時(shí)間：2022-05-11 22:54:26
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫(yī)院感染科門診，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
關(guān)鍵詞 基層醫(yī)院 口腔科門診 醫(yī)院感染 對(duì)策
口腔科門診是醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)部門[1，2]。通過對(duì)危險(xiǎn)因素的分析，建章立制、循證干預(yù)，加強(qiáng)口腔科醫(yī)院感染各個(gè)環(huán)節(jié)的管理，使經(jīng)口腔診療而發(fā)生的醫(yī)源性感染得到了有效控制。
口腔科門診醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素
口腔器械清潔、消毒、滅菌難：口腔診療器械種類繁多，使用頻繁，形狀結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且在診療操作過程中直接與患者的血液、唾液、口腔黏膜頻繁接觸，污染嚴(yán)重。尤其是高速渦輪手機(jī)在使用過程中產(chǎn)生負(fù)壓，使患者口腔內(nèi)血液、唾液、組織碎片、各種微生物等回收吸入機(jī)頭內(nèi)部，如去污不徹底就會(huì)影響滅菌效果而致醫(yī)源叉感染。
診療環(huán)境污染：在使用牙鉆時(shí)，由于高速旋轉(zhuǎn)所產(chǎn)生的飛沫、氣溶膠對(duì)診室空氣、物體表面的污染更大，如不及時(shí)清除環(huán)境中污染，極易造成病原菌擴(kuò)散[3]。
綜合治療臺(tái)水路、氣路污染：在口腔綜合治療臺(tái)停氣、渦輪手機(jī)停轉(zhuǎn)的一瞬間，手機(jī)頭部的空氣呈負(fù)壓狀態(tài)，該狀態(tài)已經(jīng)Ojajarvi等實(shí)驗(yàn)證實(shí)可導(dǎo)致患者口腔中的唾液、微生物、切割碎屑、血液等回吸入手機(jī)內(nèi)部，并可經(jīng)接頭進(jìn)入綜合治療臺(tái)的水路、氣路系統(tǒng)。還可以在綜合治療臺(tái)的水路、氣路系統(tǒng)的側(cè)壁形成生物膜，當(dāng)再次使用時(shí)，即便使用徹底消毒滅菌的手機(jī)，微生物也可經(jīng)污染的綜合治療臺(tái)供水、供氣系統(tǒng)噴入患者口中[4]。在手機(jī)滅菌合格情況下，連續(xù)3次的手機(jī)噴水采樣超標(biāo)且有致病菌生長(zhǎng)也充分證實(shí)了水路存在污染。
忽視口腔診療工作中的環(huán)節(jié)控制：手衛(wèi)生及干手措施配置不完善，忽視診療前后的認(rèn)真洗手或規(guī)范洗手，以至洗手后的采樣結(jié)果超標(biāo)且有兩種致病菌生長(zhǎng)。部分醫(yī)務(wù)人員自身與患者雙向防護(hù)意識(shí)淡薄，兩名患者間不更換手套，操作時(shí)不注意個(gè)人防護(hù)及對(duì)患者的保護(hù)。有牙科醫(yī)師因職業(yè)感染艾滋病的報(bào)道[5]，20世紀(jì)90年代曾有口腔科醫(yī)生感染艾滋病并傳染給患者的報(bào)道。
醫(yī)療廢物：口腔科產(chǎn)生的一次性醫(yī)療用品、廢牙、牙膠尖、帶血棉球，以及刀片、針頭、縫針等均為感染性醫(yī)療廢物，診療后如回收不利或亂丟、亂放或未嚴(yán)格分類及時(shí)處置，易造成交叉感染和銳器傷。
口腔科門診醫(yī)院感染管理對(duì)策
加強(qiáng)知識(shí)培訓(xùn)，堅(jiān)持循證干預(yù)：以《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院感染管理辦法》為重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，共同制定口腔科感染管理制度、消毒隔離制度，感染管理科通過定期檢查或隨機(jī)對(duì)口腔科空氣、物表、手采樣及器械清潔度及滅菌效果監(jiān)測(cè)，了解口腔科及消毒供應(yīng)中心的感染管理工作落實(shí)情況，循證干預(yù)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。
規(guī)范口腔器械的清洗、消毒滅菌：①規(guī)范清洗、消毒滅菌流程：口腔科器械回收到消毒供應(yīng)中心處理，消除了因口腔科自身清洗、消毒、滅菌條件不完善造成的隱患。逐步形成了規(guī)范的清洗、消毒、包裝、滅菌工作流程。例如手機(jī)清洗滅菌流程：分離手機(jī)鉆頭自來水清洗復(fù)合酶浸泡（5分鐘）自來水清洗去離子水清洗干燥上油包裝壓力蒸汽滅菌貯存。對(duì)清洗后器械用帶光源放大鏡進(jìn)行清潔度檢查，不合格者重新清洗，直至符合要求。對(duì)牙科手機(jī)、拔牙鉗等耐濕熱的口腔診療器械采用單包裝，能壓力蒸汽滅菌的不用消毒劑浸泡消毒滅菌。②加強(qiáng)醫(yī)院感染管理監(jiān)測(cè)：感染管理科每個(gè)月到消毒供應(yīng)中心隨機(jī)抽查3個(gè)待滅菌包內(nèi)物品的清洗質(zhì)量，定期對(duì)壓力滅菌器、消毒滅菌物品，使用中消毒劑進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)不合格項(xiàng)目協(xié)助查找原因，提出整改建議直至結(jié)果達(dá)標(biāo)。
加強(qiáng)診療環(huán)境的清潔消毒：診室每天開窗通風(fēng)，保持空氣流通，堅(jiān)持每天用空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒；對(duì)口腔綜合治療椅和地面清潔、消毒2次，對(duì)易污染的環(huán)境表面及時(shí)進(jìn)行清潔、消毒處理。牙椅的開關(guān)、頭托、手柄等處用防護(hù)罩覆蓋，并定期拆下清洗消毒。每周對(duì)環(huán)境進(jìn)行1次徹底的清潔消毒。
加強(qiáng)水路消毒：定期對(duì)綜合治療椅的水路管理系統(tǒng)進(jìn)行清潔，每天在接診患者前對(duì)綜合治療椅的水路管道系統(tǒng)用消毒液反復(fù)沖洗3分鐘以上，從而使附著在水管內(nèi)的生物膜得以清除。定期對(duì)口腔科治療用水進(jìn)行微生物監(jiān)測(cè)，及時(shí)更換凈水裝置。每次使用高速手機(jī)前后及時(shí)踩腳閘沖洗管腔30秒，減少回吸污染。
督促消毒隔離制度的落實(shí)：利用其不規(guī)范洗手的采樣結(jié)果，教育督促口腔科醫(yī)生給每位患者操作前、后嚴(yán)格按張貼圖示洗手，更換手套。進(jìn)行拔牙等操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。無菌物品及藥品由專人規(guī)范管理，確保在有效期內(nèi)使用。
加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)：通過醫(yī)院感染事件及隨機(jī)監(jiān)測(cè)結(jié)果的警示，提高醫(yī)務(wù)人員防護(hù)依從性。在進(jìn)行口腔診療操作時(shí)，認(rèn)真落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，并據(jù)需要做好免疫接種工作。
規(guī)范醫(yī)療廢物的處理：嚴(yán)格按《醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例》分類收集，凡診療使用后一次性醫(yī)療用品、廢牙、及患者血液體液接觸的廢棄醫(yī)療用品，均按感染性醫(yī)療廢物放入黃色醫(yī)療廢物袋，刀片、縫針、針頭等銳器均置入利器盒內(nèi)，每天專人密閉運(yùn)送至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存處統(tǒng)一無害化處理。
參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞：醫(yī)院感染預(yù)防;控制;護(hù)理對(duì)策
【中圖分類號(hào)】R197.323 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1672-3783(2012)08-0421-01
門診口腔科是醫(yī)院最易造成交叉感染的場(chǎng)所，因其特殊性造成交叉感染的因素和環(huán)境十分復(fù)雜。因此，采取有效的護(hù)理措施切斷造成口腔科交叉感染的各個(gè)環(huán)節(jié)，控制內(nèi)源性和外源性感染的發(fā)生，從根本上減少院內(nèi)感染的發(fā)生。
1 健全制度，責(zé)任落實(shí)到人是控制感染的重要保障
根據(jù)醫(yī)院感染規(guī)范，結(jié)合口腔科的特點(diǎn)，將每一環(huán)節(jié)落實(shí)到人，特設(shè)專職護(hù)士負(fù)責(zé)消毒供應(yīng)工作，對(duì)消毒工作實(shí)施規(guī)范化，進(jìn)行定期，不定期檢查，按規(guī)章制度落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理工作，完善各項(xiàng)護(hù)理工作登記、統(tǒng)計(jì)，是，每項(xiàng)工作有據(jù)可查，有章可循。
2 提高對(duì)醫(yī)院感染的認(rèn)識(shí)
口腔疾病的各種治療大多數(shù)在口腔內(nèi)進(jìn)行，且多數(shù)傳染病通過口腔就診過程傳播，故控制口腔科交叉感染在預(yù)防醫(yī)院感染工作中舉足輕重[1]?？谇豢粕婕霸\療器械繁雜。在診療護(hù)理過程中常接觸患者的唾液、血液、齦溝液等，極易造成交叉感染，醫(yī)生、護(hù)士在給患者診療時(shí)，面臨著自身健康受損的威脅，醫(yī)護(hù)人員患病后又可傳染給患者、其他醫(yī)務(wù)人員和家屬。因此，切斷醫(yī)患之間傳染連已成為口腔科感染的重要內(nèi)容。
3 增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員自身防護(hù)
醫(yī)務(wù)人員在接診時(shí)應(yīng)穿好工作服、戴口罩、帽子。護(hù)士做好分診工作，注意詢問患者健康情況、既往病史，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性疾病隱患，為醫(yī)生提供預(yù)防交叉感染信息，當(dāng)接觸血液、唾液或粘膜時(shí)必須戴手套，完成操作馬上脫去手套，再進(jìn)行其他工作或接觸其他物品，以免造成交叉感染。目前，廣泛性使用的一次性帽子、口罩、手套、治療巾、胸巾等對(duì)嚴(yán)格醫(yī)護(hù)人員自身防護(hù)起到一定作用。
4 嚴(yán)格消毒隔離制度
4.1 加強(qiáng)口腔器械的消毒和滅菌：凡被患者的血液、唾液等感染的器械，遵循“消毒—清洗—再消毒”的原則。一般器械及拔髓針、擴(kuò)大針、光滑針等全部高壓消毒滅菌，仍有一些需要侵泡的器械，如潔臺(tái)機(jī)柄、膠圈、砂石等用2%的戊甲醛溶液侵泡消毒15-30分鐘后使用，口腔檢查器械一律使用一次性口腔包、一次性嗽口杯?？谇豢剖褂玫姆罅暇晒?yīng)室消毒滅菌，實(shí)行小包裝，一次打開保持時(shí)間不超過24小時(shí)，口腔器械做到一人一用一滅菌，但用后一定嚴(yán)格做好醫(yī)用垃圾的消毒處理，嚴(yán)防醫(yī)源叉感染。
4.2 手機(jī)的滅菌：牙科手機(jī)價(jià)格高，使用頻繁，目前大多數(shù)醫(yī)院不能達(dá)到每治療一例患者更換一個(gè)手機(jī)的水平，手機(jī)消毒目前仍是一個(gè)難題，實(shí)驗(yàn)證明采用2—3%的戊二醛檫3次可完全滅活HBSAg,手機(jī)鉆頭必須一人一機(jī)，用后清潔表面污垢再用超聲清洗，上油加封袋塑封后高壓蒸汽消毒備用。
4.3 加強(qiáng)環(huán)境監(jiān)測(cè)
4.3.1 嚴(yán)格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、診療區(qū)，每日開窗通風(fēng)，工作結(jié)束后用空氣凈化機(jī)空氣消毒2小時(shí)。
4.3.2 每日工作前后用1000mg/L含氯消毒液檫拭窗臺(tái)、桌面、桌椅、治療椅、機(jī)臺(tái)、操作臺(tái)和水池、地面，抹布分類固定使用，每次用500mg/L含氯消毒液侵泡30分鐘后沖凈晾干備用。
4.3.3 若被血跡污染的物體表面及地面立即用2000mg/L的含氯消毒液噴灑30分鐘后，再用清水擦抹。
4.3.4 每月對(duì)口腔器械進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)空氣、手指、器械、操作臺(tái)、消毒液、物體表面進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)一次。
5 認(rèn)真落實(shí)洗手制度
口腔科診療中使用手套不能代替認(rèn)真洗手，醫(yī)院感染多為接觸傳染[2]，而口腔科則多為口腔侵入性操作，如醫(yī)護(hù)人員洗手不徹底，可使手細(xì)菌移位而導(dǎo)致患者感染。因此口腔科促進(jìn)和提高醫(yī)務(wù)人員洗手的依從性對(duì)控制和預(yù)防醫(yī)院感染具有積極的意義。每次治療操作后接觸下一位患前都必須認(rèn)真洗手，按消毒六步法規(guī)范洗手方法，現(xiàn)推廣速干手劑，主張取締固體肥皂。
6 一次性物品的使用與銷毀
使用一次性物品的過程中要檢查物品有無破裂、過期、損壞等質(zhì)量問題。使用后的一次性物品全部要初消毒分裝后交供應(yīng)室毀形處理，規(guī)范物品回收，毀形和進(jìn)行無害化處理的程序，可避免被污染的醫(yī)療器械流入社會(huì)。
7 體會(huì)
護(hù)理工作貫穿于預(yù)防醫(yī)院感染的各個(gè)環(huán)節(jié)之中，加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)格把好護(hù)理質(zhì)量關(guān)，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷規(guī)范完善規(guī)章制度，使醫(yī)院感染率控制到最低，從而提高醫(yī)療護(hù)理水平，確保醫(yī)患雙方的安全。
參考文獻(xiàn)
[關(guān)鍵詞] 門診；醫(yī)院感染；危險(xiǎn)因素
[中圖分類號(hào)] R195 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）05-0021-02
門診是患者就醫(yī)的第一場(chǎng)所，除了對(duì)疾病進(jìn)行診斷之外，一些病癥較輕的患者也會(huì)在門診接受治療[1]。由于門診患者流動(dòng)性較大，而且很多患者為初診，診斷不明，即使存在傳染性疾病也會(huì)由于缺乏必要的隔離措施而在患者之間進(jìn)行傳播，造成醫(yī)源性感染[2-3]。本研究回顧分析了2012年12月期間我院門診醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，以期提高對(duì)門診患者發(fā)生醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)，從而在臨床治療過程中采取針對(duì)性措施，降低感染率，現(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1臨床資料
2012年12月期間我院門診共接診11 947例初診患者，其中男5 939例，女6 008例；年齡3～82歲，平均（47.17±20.49）歲；其中兒科1 878例，內(nèi)科4752例，外科3973例，皮膚科417例，五官科469例，急診458例。
1.2方法
1.2.1 診斷方法 當(dāng)有下列情形之一時(shí)為患者發(fā)生感染：①細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性；②血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高。以患者就診時(shí)沒有感染，而在復(fù)診時(shí)出現(xiàn)感染或者初診時(shí)診斷為感染性疾病，但在復(fù)診時(shí)出現(xiàn)新的感染為發(fā)生醫(yī)院感染。
1.2.2 危險(xiǎn)因素分析 對(duì)11 947例門診患者臨床資料進(jìn)行回顧分析。對(duì)患者的基本資料、就診過程進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。根據(jù)患者是否發(fā)生醫(yī)院感染將其分為感染組和非感染組，對(duì)兩組患者各種因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，多組比較采用F檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，且P
2結(jié)果
2.1 危險(xiǎn)因素單因素分析
門診患者發(fā)生醫(yī)院感染的患者中年齡60歲者、兒科或急診科就診、有侵入性操作、合并糖尿病者所占比例明顯高于未發(fā)生感染者，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。
表1 門診患者醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素單因素分析
2.2 危險(xiǎn)因素多因素分析
經(jīng)過Logistic回歸分析，患者的年齡較小或者高齡、就診兒科或者急診、有侵入性操作、合并糖尿病是門診患者發(fā)生醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P
表2 門診患者醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素多因素分析
3討論
門診是醫(yī)生通過問診、體格檢查以及輔助檢查等一整套手段對(duì)患者做出初步診斷，并對(duì)癥進(jìn)行適當(dāng)治療或收入住院的場(chǎng)所。隨著醫(yī)療安全越來越受到重視，門診患者潛在的醫(yī)院感染越來越被人們所關(guān)注[4-5]。
本研究中我們發(fā)現(xiàn)兒童和老年人是門診醫(yī)院感染的高危人群，與這部分人群抵抗力較低有關(guān)。兒童免疫功能尚未發(fā)育完全，而隨著年齡的增加，機(jī)體功能發(fā)生退行性變，且多合并慢性疾病，免疫力降低，從而使這兩類人群成為易感人群。急診患者由于發(fā)病突然，病情急驟，在對(duì)患者進(jìn)行治療的操作過程中，護(hù)理人員有時(shí)會(huì)忽略感染的控制和管理環(huán)節(jié)，特別是手衛(wèi)生方面意識(shí)不強(qiáng)，增加了感染的幾率[6，7]。常規(guī)認(rèn)為皮膚科疾病多為感染引起，且為了診治，醫(yī)生時(shí)有接觸，容易造成交叉感染。但是在本研究中發(fā)生醫(yī)院感染的患者中皮膚科就診者并未明顯增多，可能與此科室醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染預(yù)防意識(shí)較強(qiáng)，勤洗手、勤消毒有關(guān)。而隨著醫(yī)療水平的不斷提高，各級(jí)醫(yī)院為了提高自身的治療水平，侵入性檢查和治療設(shè)備大量應(yīng)用于臨床，比如纖維支氣管鏡、腸鏡、胃鏡等，這些操作有可能對(duì)人體正常的防御系統(tǒng)造成損傷，同時(shí)在操作的過程中還有可能將病原微生物引入到機(jī)體內(nèi)部，造成感染[8，9]。吸氧是常用的治療手段， 雖然可以在一定程度上解決組織器官的缺氧狀態(tài)，但是當(dāng)患者抵抗力降低時(shí)，隨著氧氣進(jìn)入呼吸道，致病菌就有可能進(jìn)入下呼吸道[10]。當(dāng)有病原微生物入侵時(shí)，糖尿病患者較高的血糖水平為病原菌的生長(zhǎng)繁殖提供了營(yíng)養(yǎng)，從而更容易感染致病。
針對(duì)上述高危因素，我們認(rèn)為在對(duì)門診患者進(jìn)行治療過程中，應(yīng)對(duì)患者醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合評(píng)定，針對(duì)患者存在的高危因素，采取針對(duì)性的措施，以降低感染風(fēng)險(xiǎn)。如：盡量減少侵入性診療操作，如必須進(jìn)行侵入性操作，即使是在搶救危重患者，也要嚴(yán)格無菌原則。在患者候診的過程中，可對(duì)患者進(jìn)行基礎(chǔ)的防感染健康教育[11]，請(qǐng)其積極治療原發(fā)病，并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高自身免疫力，抵御外來微生物感染[12，13]。同時(shí)，很多門診醫(yī)生認(rèn)為門診時(shí)間短，大多無開口操作，感染的幾率很小，對(duì)防感染意識(shí)較為淡漠；加之門診量大，門診患者流動(dòng)性大，在對(duì)患者進(jìn)行診治過程中，注重解除患者的臨床癥狀，而忽略對(duì)患者疾病更為長(zhǎng)遠(yuǎn)、綜合的治療考慮。且門診進(jìn)行部分侵入性操作的環(huán)境較差，門診人流量大，也是導(dǎo)致門診患者感染的因素之一。因此，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的自律，加強(qiáng)醫(yī)生預(yù)防醫(yī)院感染的意識(shí)，即使在搶救危重患者的關(guān)頭，也時(shí)刻不忘感染控制。在診療場(chǎng)所配備有效而便捷的手衛(wèi)生措施，定期進(jìn)行手衛(wèi)生知識(shí)和無菌知識(shí)的培訓(xùn)，不定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生情況進(jìn)行抽查，從而督促醫(yī)護(hù)人員勤洗手、勤消毒。對(duì)于聘請(qǐng)的保潔人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，辦公室、治療室、走廊以及廁所都要使用專用的抹布和拖把，并嚴(yán)格區(qū)分，清潔工具在使用之后要及時(shí)進(jìn)行消毒，并懸掛晾干[14，15]。定時(shí)使用消毒機(jī)和空調(diào)機(jī)對(duì)診室空氣進(jìn)行凈化。
綜上所述，患者的年齡較小或者高齡、就診兒科或者急診、有侵入性操作、合并糖尿病均是門診患者發(fā)生醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在門診患者治療過程中，應(yīng)對(duì)門診患者的個(gè)體情況及治療方案進(jìn)行分析，綜合評(píng)價(jià)患者發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)程度，采取針對(duì)性的醫(yī)療措施，有效降低醫(yī)院感染率，提高臨床治療水平。
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【關(guān)鍵詞】口腔診療 感染原因 對(duì)策
中圖分類號(hào):R780.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A 文章編號(hào):1005-0515(2010)07-067-02
當(dāng)前,院內(nèi)感染已經(jīng)成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題,是當(dāng)代臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)和醫(yī)院管理學(xué)的一大重要課題。無論是國(guó)內(nèi)或國(guó)外雖然已對(duì)院內(nèi)感染加強(qiáng)了各種預(yù)防措施,但醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的感染比率卻一直居高不下。目前院內(nèi)感染的主要研究對(duì)象為住院病人發(fā)生的感染,而對(duì)于一些特殊的科室,如口腔科門診,其相應(yīng)的院內(nèi)感染控制,尚在探討之中。口腔門診患者數(shù)量多、流動(dòng)性大,且多數(shù)傳染病可以通過口腔就診過程傳播,故控制口腔科門診感染在預(yù)防醫(yī)院感染工作中舉足輕重。因此采取有效措施,切斷造成口腔科交叉感染的各個(gè)環(huán)節(jié),防止污染與污染擴(kuò)散是控制門診感染的一個(gè)重要任務(wù)。
1 口腔科門診院內(nèi)感染的主要原因
1.1 口腔門診的環(huán)境污染
口腔門診是患者集中就醫(yī)的場(chǎng)所,病人密集在有限的空間內(nèi),極易造成院內(nèi)感染,有口腔醫(yī)院調(diào)查口腔診室的空氣合格率僅為61.14%。病人咳嗽噴出的帶菌飛沫,口腔治療使用的高速渦輪手機(jī)!超聲潔牙機(jī)產(chǎn)生的水霧飛濺(水霧中不同程度地混有病人的血液!唾液及齦溝液),還有修復(fù)義齒打磨的粉塵都是構(gòu)成診室空氣污染的主要因素。
1.2 口腔診療自身的特點(diǎn)
口腔科的特點(diǎn)決定了其操作大多數(shù)在口內(nèi)進(jìn)行,包括唾液、血液在內(nèi)的體液為多種病原體的載體,如HBV、HIV等,且口腔門診病人中,多數(shù)其口腔粘膜因病變的原因或治療中操作的原因而使完整性遭到破壞,從而導(dǎo)致了高度的易感性,易于受到病原體的侵襲。
1.3 醫(yī)護(hù)人員的個(gè)人防護(hù)不嚴(yán)密
如果在診療過程中,醫(yī)護(hù)人員消毒隔離觀念不強(qiáng),頻繁接觸患者的診療器械,消毒不嚴(yán)格,手套未作到一人一用一消毒或使用一次性手套。醫(yī)護(hù)人員的手可能成為醫(yī)院感染的媒介,這些極易造成感染的傳播和病毒的擴(kuò)散。
1.4 口腔醫(yī)療器械的污染
口腔器械種類繁多,形狀復(fù)雜可直接被患者的血液、唾液或分泌物污染,尤其是潔牙手柄、高速渦輪手機(jī)。高速渦輪手機(jī)在使用過程中必然會(huì)沾上患者的唾液、血液。因手機(jī)及其附件包括機(jī)頭、機(jī)頭內(nèi)的渦輪腔、水氣管道等,存在著復(fù)雜的腔隙和難以探入的管道;在鉆完牙齒后會(huì)產(chǎn)生一種回吸力,將患者的唾液、血液吸進(jìn)機(jī)頭的內(nèi)腔中,如消毒不徹底往往導(dǎo)致口腔治療中的交叉感染,此外根管治療器械、拔牙鉗、牙挺、鑿子、手術(shù)刀、牙周潔治器、牙頜模型和正畸治療器械等也是傳染疾病的工具。
2 預(yù)防和控制口腔門診醫(yī)院感染的措施
2.1 診室和空氣消毒
凈化及消毒是切斷空氣傳播途徑。每天保持空氣流通,同時(shí)使用濕式清潔,避免菌塵飛揚(yáng),做好各診室的清潔衛(wèi)生。每天用紫外線室內(nèi)空氣消毒2次,每次30min,后開窗通風(fēng)。診室的工作臺(tái)、燈手柄及開關(guān)、痰盂、地板每天使用有效氯含量5g/L的速消凈擦拭或消毒二次。
2.2 加強(qiáng)隔離措施
由于慢性傳染病不可能通過問診或口腔檢查確定,因此應(yīng)按“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”原則,即假定每位患者均有血源性傳播的感染性疾病,在診治過程中一律按嚴(yán)格的防止交叉感染原則進(jìn)行。
2.3 加強(qiáng)口腔科醫(yī)護(hù)人員感染的預(yù)防:
定期進(jìn)行健康檢查 每3~6個(gè)月進(jìn)行胸部X線檢查、肝功能及經(jīng)血傳播的病原抗體監(jiān)測(cè),以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染和動(dòng)態(tài)觀察健康情況,加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員手和鼻咽部帶菌檢測(cè)以防其成為感染病人的傳染源。
對(duì)結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性及乙型肝炎血清免疫學(xué)指標(biāo)陰性者進(jìn)行疫苗接種。如果被疑有乙型肝炎病毒污染的針或其他瑞其次上,立即注射抗HBVIgG(HBIG)和乙型肝炎疫苗,可提高保護(hù)率至95%。
在口腔診療操作中帶手套和口罩,防止在操作過程中病人的唾液濺入口咽部及手的皮膚破損處。防止在診療操作過程中手被銳器刺傷,使用過的針頭等銳器應(yīng)立即放耐刺的容器中進(jìn)行無害化處理。
對(duì)口腔科病人,在診療操作前采集有關(guān)病史及必要的檢查,以了解病人的其他健康情況。妊娠期牙科工作人員盡可能避免與風(fēng)疹、麻疹、皰疹、肝炎、病人接觸,或戴雙層手套、口罩及保護(hù)眼睛。
2.4 口腔醫(yī)療器械的消毒滅菌
2.4.1 一般口腔器械消毒滅菌 使用過的非一次性口腔器械要按“消毒-清洗-滅菌的程序處理。各類車針、擴(kuò)大針、拔髓針、牙周刮治器、潔牙器等小器械使用后先用2%戊二醛浸泡30min,再用清水沖洗擦干。分類包裝采用小型高溫蒸汽滅菌器滅菌。拔牙鉗、牙挺、非一次性彎盤、探針、鑷子、牙齦分離器、牙鑿、骨鑿、持針器、剪刀、玻璃調(diào)板、剔挖器、取模托盤、銀汞充填器、金屬雕刀、三用槍等使用后用含有效氯500mgL浸泡30min,清洗擦干分類包裝采用高溫蒸汽滅菌?？谇粰z查器材一律使用一次性物品,如一次性口腔器械盒、吸唾器、漱口杯、注射器、手套等,使用后浸泡于含有效氯500mgL消毒液30min,浸泡的容器要加蓋,初消后由供應(yīng)室回收集中毀形分類裝入黃色塑料袋再裝入專用密封桶定點(diǎn)上鎖放置,每日由當(dāng)?shù)丨h(huán)保部門指定的特種醫(yī)療垃圾回收公司上門回收進(jìn)行無害化處理,并做好交接登記,禁止回流市場(chǎng)。
2.4.2 潔牙手柄、高速渦輪手機(jī)的消毒滅菌
高速渦輪手機(jī),是口腔門診使用最多、污染最嚴(yán)重的醫(yī)療器械,其內(nèi)部較難消毒。治療完畢將水汽開關(guān)開啟,沖洗水汽系統(tǒng)1s,用2%戊二醛棉球?qū)@針周圍的殘垢擦掉,將鉆針卸下,然后將手機(jī)卸下,再用2%戊二醛棉球擦拭手機(jī)外部,用清水沖洗擦干,從管口噴入牙科手機(jī)清潔劑,袋裝封口注明滅菌日期, 再放入小型預(yù)真空高溫蒸汽滅菌器,接通電源,啟動(dòng)消毒器,選擇程序及滅菌溫度和時(shí)間。
2.5 預(yù)防措施
壓力蒸汽滅菌效果可靠、操作方便、對(duì)環(huán)境無污染,是目前口腔科器械滅菌切實(shí)可行的方法之一"我院為適應(yīng)臨床需要,口腔科購(gòu)置小型速效壓力蒸汽滅菌器,經(jīng)檢測(cè),臨床使用后污染的手機(jī)、吸唾器、車針、擴(kuò)大針經(jīng)壓力蒸汽滅菌135℃,作用10min后器械上附著的細(xì)菌均被100%殺滅,化學(xué)指示卡完全變色,生物指示菌片培養(yǎng)全部陰性,HbsAg抗原性全部滅活。
1.1重點(diǎn)部位構(gòu)成
醫(yī)院感染的重點(diǎn)部門有手術(shù)室、門診注射室、口腔科、內(nèi)鏡檢查室、門診換藥室、急診搶救室、觀察室等。手術(shù)室、門診注射室、口腔科患者多以治療為主，在這些地方停留的病員數(shù)量較多，流動(dòng)性大，獲得醫(yī)院感染的概率較高。注射室一旦消毒液體、注射器具等出現(xiàn)問題，就會(huì)引起較多人數(shù)的感染，因其感染的群體性，波及面廣，對(duì)病員造成危害也較大?？谇豢频幕颊咴谥委熯^程中，醫(yī)護(hù)人員常接觸到患者的血液、唾液，自身的感染風(fēng)險(xiǎn)較高；手術(shù)室、口腔科的各種器械較多，容易通過多種途徑造成感染，也會(huì)給消毒滅菌帶來困難。
1.2內(nèi)鏡室感染預(yù)防問題
內(nèi)鏡室有關(guān)幽門螺桿菌、肝炎病毒(HBV和HCV)、人類免疫缺陷病毒(HIV)等都有可能經(jīng)內(nèi)鏡傳播，其中胃腸鏡以幽門螺桿菌、沙門菌、假單胞菌；氣管鏡以結(jié)核桿菌、非典型分枝桿菌、假單胞菌感染為主[2]。對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行徹底清洗和消毒滅菌，是預(yù)防和控制疾病傳播、醫(yī)院感染的重要問題。
1.3門診手術(shù)室和換藥室感染管理問題
近年來，門診手術(shù)數(shù)量增加，控制門診手術(shù)室、換藥室感染也成了門診醫(yī)療質(zhì)量提高的重要環(huán)節(jié)。手術(shù)切口感染，但多數(shù)感染是因術(shù)中細(xì)菌進(jìn)入傷口所致，所以醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該高度重視，嚴(yán)格保持門診手術(shù)室的無菌環(huán)境，換藥室也要盡量保持相對(duì)無菌。
2醫(yī)院重點(diǎn)部位感染分布
2.1人群分布
①年齡分布:何多多等報(bào)道[3]，感染與患者年齡呈“V”形分布。嬰幼兒及老年患者感染病種廣，感染率高，是院內(nèi)感染的易感人群。嬰幼兒免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟老年患者病情危重，免疫功能相對(duì)低下，侵入性操作較多，且多伴基礎(chǔ)疾病，是構(gòu)成醫(yī)院感染的高危人群。②性別分布:牛鳳梅調(diào)查發(fā)現(xiàn)[4]，醫(yī)院感染與性別無關(guān)，但某些部位感染有性別差異，如泌尿系感染女性較男性高。③患不同基礎(chǔ)疾病患者醫(yī)院感染發(fā)生率不同，根據(jù)全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)1996年監(jiān)測(cè)報(bào)告，以惡性腫瘤患者發(fā)病率最高，達(dá)9.5%，其次為內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)代謝、免疫疾病患者，發(fā)病率為7.1%，而良性腫瘤及未定型腫瘤、妊娠及產(chǎn)褥期并發(fā)癥及精神病患者發(fā)病率較低，均在3.0%以下。④有危險(xiǎn)因素的患者醫(yī)院感染發(fā)生率較無危險(xiǎn)因素者高[5]，如心臟外科術(shù)后行氣管插管患者，插管時(shí)間4d以上者為4d以下者的20.1倍，手術(shù)時(shí)間5h以上者為5h以下者的3.7倍。
2.2醫(yī)院感染部位分布
美國(guó)醫(yī)院感染的發(fā)病率為5.7%其感染部位依次為泌尿系感染、外科切口部位感染、肺炎菌血癥和其他部位感染，其中泌尿系感染、外科切口部位感染占整個(gè)感染部位的42.0%和24.0%。我國(guó)醫(yī)院感染的發(fā)病率為8.0%，以下呼吸道感染、外科切口部位感染、消化道感染和泌尿系感染為主，這4個(gè)感染部位占整個(gè)感染部位的70.0%，其中下呼吸道感染和外科切口部位感染分別占33.0%和21.0%。醫(yī)院感染的發(fā)病率隨手術(shù)切口的不同而異，手術(shù)切口污染程度愈重，醫(yī)院感染的發(fā)病率愈高。
3醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素
3.1自身因素
高?？剖一颊邚哪挲g上看，老年科、兒科由于老幼體弱者較多，機(jī)體抵抗力弱；從住院時(shí)間上看，神經(jīng)內(nèi)科患者病程及治療周期長(zhǎng)；從接受藥物治療看，腫瘤患者使用細(xì)胞毒性藥物和免疫抑制劑治療，易發(fā)生感染性疾病。
3.2醫(yī)源性感染因素
醫(yī)護(hù)人員無菌操作不嚴(yán)謹(jǐn)可成為感染源，如侵入性操作、各種插管(導(dǎo)尿管、吸氧管、氣管插管等)不及時(shí)清潔更換，將致病菌帶入體內(nèi)增加感染的機(jī)會(huì)；抗生素的廣泛應(yīng)用導(dǎo)致許多耐藥菌株的產(chǎn)生；激素用量過大、過濫使機(jī)體免疫力有下降趨勢(shì)[6]。
3.3環(huán)境因素
病室是病員密集的地方，由于通風(fēng)不夠造成交叉感染機(jī)率大，加上陪護(hù)人員的增加，致使環(huán)境中微生物含量升高；護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理操作，如對(duì)出院患者的床單元終末處理及晨晚間護(hù)理不符合濕式打掃要求，也使環(huán)境中致病微生物增多。
4醫(yī)院感染產(chǎn)生的原因和問題
4.1醫(yī)院感染產(chǎn)生的原因
新的致病微生物不斷出現(xiàn)，舊的病原微生物抬頭；各種先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)的使用，特別是介入性治療；抗生素的廣泛使用，細(xì)菌耐藥性的增加。廣泛使用靜脈置管，導(dǎo)管菌血癥占全部醫(yī)源性菌血癥的75%，菌血癥發(fā)生率達(dá)4.2%[7]；機(jī)械通氣設(shè)備也會(huì)增加感染的機(jī)會(huì)。再加之患者抵抗力的下降，衛(wèi)生資源的限制等諸多因素是構(gòu)成醫(yī)院感染的原因。
4.2存在的問題
各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況不盡相同，但其主要的問題是對(duì)于預(yù)防和控制醫(yī)院感染的重視程度有待進(jìn)一步提高，規(guī)章制度有待進(jìn)一步完善，規(guī)章制度執(zhí)行力度不夠，醫(yī)院中心供應(yīng)室存在問題是規(guī)章制度不健全，或有章不循。清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)不分。預(yù)防和控制醫(yī)院感染、清洗消毒的意識(shí)不強(qiáng)，醫(yī)院的醫(yī)療器械和設(shè)備陳舊，醫(yī)院感染管理日常工作管理不嚴(yán)。
5、醫(yī)院感染重點(diǎn)部門與重點(diǎn)部位控制的管理思路
筆者認(rèn)為，單純依靠醫(yī)院自身已很難有效控制醫(yī)院感染，必須通過衛(wèi)生系統(tǒng)各部門、單位的通力合作方能取得較好的預(yù)防控制效果。以筆者多年來從事傳染病預(yù)防控制工作的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來看，必須確保以下各項(xiàng)管理及技術(shù)措施的實(shí)施方能確保醫(yī)院重點(diǎn)部門與重點(diǎn)部位感染的預(yù)防控制。
5.1加強(qiáng)科室感染管理組織建設(shè)和制度建設(shè)
在醫(yī)院感染的管理中，組織制度建設(shè)應(yīng)擺在首位。醫(yī)院感染管理組織協(xié)調(diào)各科室組建醫(yī)院感染管理小組，負(fù)責(zé)科室內(nèi)日常工作的監(jiān)督及消毒滅菌管理，分工明確，實(shí)現(xiàn)目標(biāo)管理。院感科對(duì)各部門的環(huán)境監(jiān)測(cè)結(jié)果，定期進(jìn)行綜合分析，制定整改措施并限期整改。建立各科室的質(zhì)量控制體系，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)工作制度，消毒隔離制度，消毒管理制度，清潔衛(wèi)生制度等。
5.2加強(qiáng)院內(nèi)預(yù)防隔離措施，深化“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”理念
將有傳染性或疑似傳染性患者按有重要流行病學(xué)意義病原菌傳播途徑(接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播)進(jìn)行保護(hù)性隔離，其有效性已得到歐美國(guó)家一些醫(yī)院的認(rèn)可實(shí)施[8]，但我國(guó)尚缺乏系統(tǒng)、明確、嚴(yán)格的執(zhí)行措施。目前，各種相關(guān)的隔離措施已被廣泛探討，正在逐步將“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”的概念和基本規(guī)范轉(zhuǎn)化為嚴(yán)格的規(guī)章制度。
5.3嚴(yán)格無菌質(zhì)量的監(jiān)控
各科室的無菌質(zhì)量是控制醫(yī)院感染的首要條件，為了提高無菌效果，主要對(duì)各種器械、物品、布類的消毒與無菌進(jìn)行質(zhì)控管理。壓力蒸汽滅菌效果進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)，包括工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)。使用中消毒液的無菌質(zhì)控，對(duì)內(nèi)鏡室、口腔科、婦產(chǎn)科、手術(shù)室根據(jù)消毒液作用時(shí)間的長(zhǎng)短每月定期做細(xì)菌培養(yǎng)，保證消毒液無菌合格率達(dá)100%。搞好環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，包括所有可能與醫(yī)護(hù)人員及患者接觸的物體表面，各個(gè)診療室空氣、各類器械、醫(yī)護(hù)人員的手等。
5.4重視重點(diǎn)部門與重點(diǎn)部位感染護(hù)理
5.4.1重視護(hù)理單元管理
對(duì)供應(yīng)室、手術(shù)室、產(chǎn)房等重點(diǎn)護(hù)理單元，嚴(yán)格規(guī)范無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)及半污染區(qū)范圍，操作流程合理，醫(yī)院感染管理科人員按《規(guī)范》要求認(rèn)真做好監(jiān)測(cè)工作，對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)反饋。
5.4.2病區(qū)環(huán)境管理
規(guī)范病區(qū)治療室、搶救室、換藥室等的陳設(shè)，保持室內(nèi)清潔和空氣新鮮，晨間護(hù)理濕式清掃，污染的臥具及時(shí)更換，據(jù)資料顯示，患者用過24h的床鋪上可以檢出大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌等[9]。因此，保持病床清潔、平整、舒適可以減少患者感染的機(jī)會(huì)。
關(guān)鍵詞 傳染病 綜合醫(yī)院 規(guī)范化管理
資料與方法
對(duì)2006年1月～2007年8月在我院門診和住院的傳染病患者，均及時(shí)上報(bào)，感染管理辦公室登記匯總。
結(jié) 果
傳染病種類：634例傳染病中，病毒性肝炎307例(乙肝245例，丙肝44例，戊肝10例，甲肝2例，未分型6例)，痢疾111例，肺結(jié)核102例(涂陽(yáng)24例，菌陰23例，未痰檢55例)；其次是流行性腮腺炎、梅毒、猩紅熱、淋病、水痘、流行性出血熱、麻疹、風(fēng)疹、感染性腹瀉、非淋菌性尿道炎、結(jié)合性胸膜炎等。
接診情況：634例傳染病中，經(jīng)門診、急診確診后收入傳染科住院治療454例(72%)，由普通病房確診后轉(zhuǎn)入傳染科180例(28%)。
討 論
綜合性醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素：綜合性醫(yī)院院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素多，除與醫(yī)院的規(guī)范化管理、醫(yī)療操作、消毒監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生有密切關(guān)系外，還與就診患者多，病種復(fù)雜有關(guān)。本研究顯示，到我院就診的傳染病患者不僅數(shù)量多，而且病種多達(dá)14種，這給醫(yī)院感染帶來潛在危險(xiǎn)。
加強(qiáng)規(guī)范化管理：按傳染病管理法嚴(yán)格管理，綜合性醫(yī)院傳染病病房要建立在相對(duì)獨(dú)立位置，合理布局，嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)；傳染科門診必須另設(shè)一區(qū)或單獨(dú)出入口，掛號(hào)、取藥、化驗(yàn)均在此獨(dú)立區(qū)內(nèi)完成，建立預(yù)檢分診制度，引導(dǎo)發(fā)熱患者到發(fā)熱門診診治。使來院就診的傳染病患者得到早診斷，早隔離，早治療。醫(yī)院感染管理科督促普通病房的傳染病患者及早轉(zhuǎn)科進(jìn)行隔離治療。為了確保醫(yī)院傳染病疫情完整、及時(shí)、準(zhǔn)確上報(bào)，我們堅(jiān)持對(duì)各種相關(guān)科室進(jìn)行日檢和周檢。主要內(nèi)容包括：加強(qiáng)門診、病房、化驗(yàn)室、放射科各環(huán)節(jié)的檢查和核對(duì)，做好檢查及處理記錄。并且將檢查結(jié)果作為各科室及相關(guān)責(zé)任人的考核和獎(jiǎng)懲依據(jù)；堅(jiān)持實(shí)行了臨床醫(yī)生的首診負(fù)責(zé)和報(bào)告責(zé)任制，化驗(yàn)室、放射科傳染病結(jié)果報(bào)告制，責(zé)任疫情報(bào)告人和疫情管理人員的核查制。針對(duì)無化驗(yàn)室陽(yáng)性結(jié)果登記，僅靠臨床診斷的傳染病病例，為防止漏報(bào)也采取了如下措施：①對(duì)兒科常見的風(fēng)疹、水痘、猩紅熱等僅靠臨床診斷的傳染病病例，一方面向醫(yī)生講明漏報(bào)的后果與責(zé)任，另方面對(duì)就診人數(shù)、門診日志、傳染病登記等進(jìn)行跟蹤檢查。②對(duì)新入院活動(dòng)性肺結(jié)核病人先報(bào)未痰檢(每日跟蹤檢查感染科住院患者一攬表，排查放射科肺結(jié)核陽(yáng)性結(jié)果登記)，待痰檢結(jié)果出來后，如是“涂陽(yáng)”再報(bào)訂正卡。根據(jù)WHO全球結(jié)核耐藥監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)表明，我國(guó)目前每10位結(jié)核病患者中有3位是耐藥者，其中1位還是耐多藥者，如果結(jié)核病耐藥比例繼續(xù)擴(kuò)大，疫情難以控制，就有可能使結(jié)核病再次成為“不治之癥”。為此加強(qiáng)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，開展結(jié)核病病人報(bào)告、轉(zhuǎn)診與追蹤工作就顯得尤為重要。還要加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理，規(guī)范醫(yī)療廢物處置行為。③嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療制度及各項(xiàng)規(guī)章制度、操作流程和消毒制度，控制醫(yī)院感染，防止傳染病在醫(yī)院傳播。
加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)意識(shí)：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生人員的職業(yè)安全防護(hù)工作，采取有效措施，預(yù)防醫(yī)療衛(wèi)生人員因職業(yè)暴露而可能發(fā)生的感染，有條件的地區(qū)應(yīng)開展對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生等職業(yè)暴露高危人群的免疫接種工作。感染管理辦公室還為全院臨床醫(yī)務(wù)人員建立了職業(yè)暴露健康擋案，然而在傳染病的防護(hù)意識(shí)方面仍存在著很多問題。大量調(diào)查顯示，傳染科的醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)于非傳染科的醫(yī)務(wù)人員。在綜合性醫(yī)院里經(jīng)?？梢娽t(yī)務(wù)人員尤其是門診、急診科的醫(yī)生在接待患者時(shí)不戴工作帽與口罩，接診后不做手的消毒處理，一但遇到傳染病患者，對(duì)醫(yī)務(wù)人員和其他患者將有發(fā)生感染的危險(xiǎn)，如果遇到烈性傳染病將會(huì)發(fā)生極為嚴(yán)重的后果。2003年傳染性非典型肺炎在醫(yī)院內(nèi)傳播主要是因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員對(duì)傳染病防護(hù)意識(shí)不強(qiáng)而造成了重大損失，為此強(qiáng)化感染管理知識(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離管理制度就顯得尤為重要，特別是醫(yī)務(wù)人員在接觸病人前后均要認(rèn)真洗手，醫(yī)院感染性疾病流行是由于醫(yī)務(wù)人員洗手不徹底引起的，有人對(duì)7所醫(yī)院內(nèi)科病房的護(hù)士手進(jìn)行表面細(xì)菌數(shù)測(cè)定，以
關(guān)鍵詞：口腔門診醫(yī)源性感染管理
中圖分類號(hào)：R780.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1004-7484（2011）11-0163-02
1加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員意識(shí)及職業(yè)道德
醫(yī)德與院內(nèi)感染存在著密切的聯(lián)系，防止院內(nèi)感染是一項(xiàng)復(fù)雜而又細(xì)致的工作，只有通過不斷提高醫(yī)務(wù)人員的意識(shí)和職業(yè)道德，增強(qiáng)預(yù)防院內(nèi)感染的自覺性和責(zé)任感，才能有效的降低院內(nèi)感染率。
2加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員感染知識(shí)的培訓(xùn)，提高對(duì)院內(nèi)感染的認(rèn)識(shí)
制定學(xué)習(xí)計(jì)劃，定期進(jìn)行感染知識(shí)的學(xué)習(xí)，使醫(yī)務(wù)人員掌握消毒隔離技術(shù)和醫(yī)療器械消毒滅菌技術(shù)。必須使醫(yī)務(wù)人員，認(rèn)識(shí)到預(yù)防院內(nèi)感染的重要工作，視所有患者都為感染病例，并按感染病例進(jìn)行處理，將危險(xiǎn)因素降至最低。
3加強(qiáng)對(duì)手帶菌的預(yù)防控制
患者的院內(nèi)感染，通過醫(yī)務(wù)人員、病人手帶菌污染最為嚴(yán)重。除醫(yī)護(hù)人員外，醫(yī)院清潔衛(wèi)生員由于要經(jīng)常清理污物、醫(yī)療垃圾、手的污染更為重嚴(yán)重。接觸傳播是許多疾病重要的治病原因。手的污染常造成醫(yī)院環(huán)境物品的污染，就要有效的控制預(yù)防手帶菌。
4觀念改變
口腔治療中要解決部分醫(yī)務(wù)人員傳統(tǒng)觀念，即認(rèn)為口腔本身就是有菌器官，無需嚴(yán)格的無菌操作，操作過程中自我防護(hù)觀念和預(yù)防醫(yī)院感染概念不強(qiáng)，因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)口腔醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識(shí)和自我防護(hù)的教育，引入標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防概念，視口腔為感染源。接觸病人診療時(shí)穿立領(lǐng)工作服，戴口罩、帽子、手套，必要時(shí)戴防護(hù)面罩或眼鏡。值得注意的是，戴手套不能代替洗手。戴手套應(yīng)和洗手相輔使用，每次診療前后、戴手套前、脫手套后均需洗手，嚴(yán)格遵循六步洗手法。有研究顯示，雖然病人是感染的直接來源，但是造成醫(yī)院感染擴(kuò)散的途徑則主要是醫(yī)務(wù)人員的手，洗手是控制醫(yī)院感染最基本，也是最重要的措施，用流動(dòng)水沖洗、肥皂洗手，自然菌消除率達(dá)99.5%。
5完善制度，規(guī)范管理
5.1 建立和完善各項(xiàng)規(guī)章制度
按照《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》、等法規(guī)要求，制定適合本醫(yī)院口腔科切實(shí)可行的各項(xiàng)規(guī)章制度，如消毒隔離制度、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)制度、醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)制度、一次性使用醫(yī)療用品管理制度等。
5.2 制定診室保潔和醫(yī)療廢棄物管理制度
加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理可有效預(yù)防和控制醫(yī)療廢物對(duì)人體健康和環(huán)境產(chǎn)生的危害。按照《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的要求，對(duì)醫(yī)療垃圾和生活垃圾進(jìn)行嚴(yán)格分類，對(duì)于被患者血液、體液污染的棉球、紗布及各種敷料以及注射器、手套、帽子、口罩、一次性診療器械等，均按照感染性廢物裝入黃色包裝袋中，對(duì)于針頭、探針等銳器需按損傷性廢物放入防滲漏、耐刺的銳器盒內(nèi)，在包裝袋和銳器盒外應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)識(shí)，并標(biāo)明科室、日期、類別，對(duì)于特殊感染患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)采用雙包裝袋雙扎口。科室人員與專職回收人員嚴(yán)格交接登記手續(xù)后送焚燒站統(tǒng)一焚燒，進(jìn)行無害化處理。
5.3 制定器械清洗、消毒、滅菌的各項(xiàng)操作程序
進(jìn)入患者口腔內(nèi)的所有診療器械，必須達(dá)到“一人一用消毒或滅菌”的要求，凡接觸患者傷口、血液、破損黏膜或者進(jìn)入人體無菌組織的各類口腔診療器械，使用前必須達(dá)到滅菌。
5.4 定期監(jiān)測(cè)，規(guī)范化管理
口腔門診建立醫(yī)院感染監(jiān)控小組，設(shè)立監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護(hù)士，加強(qiáng)對(duì)本科室醫(yī)院感染工作的監(jiān)督和管理，形成醫(yī)院感染管理委員會(huì)-感染管理科-臨床醫(yī)院感染管理小組的三級(jí)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)。制定醫(yī)院感染管理制度的考核標(biāo)準(zhǔn)及獎(jiǎng)懲措施，感染管理科定期對(duì)口腔科的各項(xiàng)規(guī)章制度落實(shí)情況進(jìn)行檢查，形成標(biāo)準(zhǔn)-考核-獎(jiǎng)懲三位一體的責(zé)任管理體系。
總之，控制傳染源，切斷傳播途徑，保護(hù)易感人群是預(yù)防和控制診療過程中交叉感染發(fā)生的核心，工作中嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)有的口腔器械消毒滅菌方案，加強(qiáng)口腔醫(yī)務(wù)工作者的職業(yè)衛(wèi)生習(xí)慣教育，增強(qiáng)行政部門的有效干預(yù)，可確?？谇会t(yī)療安全，降低醫(yī)院感染因素。
關(guān)鍵詞 丙型肝炎 抗-HCV 無償獻(xiàn)血者 檢驗(yàn)科患者
資料與方法
標(biāo)本來源：2003年1月～2005年12月滿洲里市醫(yī)院檢驗(yàn)科檢測(cè)抗-HCV標(biāo)本4637例，患者年齡15天～78歲。2004年1月～2005年12月滿洲里市醫(yī)院中心血庫(kù)采集的3064例無償獻(xiàn)血者血清標(biāo)本，年齡為18～55周歲。
檢測(cè)試劑及方法：檢驗(yàn)科所用試劑為上?？迫A生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)，間接ELISA法，檢測(cè)結(jié)果S/CO值≥3.8即報(bào)陽(yáng)性。中心血庫(kù)所用初檢試劑為北京萬泰公司生產(chǎn)，復(fù)檢試劑為北京華大吉比愛公司生產(chǎn)，均為間接ELISA法，若兩種試劑檢測(cè)結(jié)果符合且S/CO值均≥1，即報(bào)陽(yáng)性，若初復(fù)檢結(jié)果不符時(shí)，取小辮血樣用結(jié)果陽(yáng)性的試劑做雙孔檢測(cè)，若雙孔均陰性報(bào)陰性，若有1孔以上陽(yáng)性則報(bào)陽(yáng)性。
統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用X2檢驗(yàn)。
結(jié) 果
醫(yī)院中心血庫(kù)無償獻(xiàn)血者抗-HCV檢測(cè)情況：2年共采集3064例標(biāo)本，9例抗-HCV陽(yáng)性，平均陽(yáng)性率為0.29%。9例陽(yáng)性中，僅1例有過輸血史。
醫(yī)院檢驗(yàn)科患者抗-HCV檢測(cè)情況：3年共檢測(cè)4637例標(biāo)本，抗-HCV陽(yáng)性例數(shù)為94例，平均陽(yáng)性率為2.0%，其中32例為復(fù)檢標(biāo)本。49例陽(yáng)性標(biāo)本為門診病例，占陽(yáng)性病例數(shù)的52.1%；10例陽(yáng)性標(biāo)本來源于傳染科病例，占陽(yáng)性例數(shù)的10.5%；11例陽(yáng)性標(biāo)本來源婦科病例，占陽(yáng)性數(shù)的11.7%；12例陽(yáng)性標(biāo)本來源于外科病例，占陽(yáng)性例數(shù)的12.9%；12例陽(yáng)性標(biāo)本來源于內(nèi)科病例，占陽(yáng)性例數(shù)的12.9%，兒科尚未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性病例。
討 論
丙型肝炎病毒感染已成為近年來最常見的肝病基礎(chǔ)，在世界范圍內(nèi)已有1億7000萬感染者。這種疾病的廣泛流行，導(dǎo)致社會(huì)負(fù)擔(dān)相當(dāng)重［1］。我國(guó)一般人群HCV感染率為3.2%，抗-HCV陽(yáng)性率為0.7%～3.1%［2］。滿洲里地區(qū)抗-HCV陽(yáng)性平均檢出率為1.3%，與我國(guó)一般人群抗-HCV陽(yáng)性檢出率符合。
我院中心血庫(kù)無償獻(xiàn)血者組抗-HCV檢出率為0.29%，低于我國(guó)一般人群，考慮其原因主要為無償獻(xiàn)血者的來源為身體相對(duì)健康人群，且通過獻(xiàn)血前咨詢，排除一些可能存在的傳染病風(fēng)險(xiǎn)；固定無償獻(xiàn)血者增多也是抗-HCV檢出率較低的原因之一。
無償獻(xiàn)血者組陽(yáng)性病例中僅1例曾經(jīng)做過大手術(shù)并輸過血，其他陽(yáng)性病例感染原因不明。有資料報(bào)道不安全注射可致HCV感染，估計(jì)全球因不安全注射所致的HCV感染為233.8萬～467.7萬人，其中我國(guó)占48.6%［3］。
檢驗(yàn)科患者組抗-HCV檢出率與無償獻(xiàn)血者組抗-HCV檢出率相比，差異有顯著性（P＜0.01）。估計(jì)原因：門診抗HCV陽(yáng)性復(fù)檢患者較多，門診病例中的陽(yáng)性例數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于內(nèi)科、傳染科、婦科和外科；醫(yī)院中心血庫(kù)發(fā)現(xiàn)無償獻(xiàn)血者抗-HCV可疑時(shí)，均介紹至醫(yī)院檢驗(yàn)科做診斷檢驗(yàn)，也使醫(yī)院門診病例的抗-HCV檢出率較高。
目前因丙型肝炎感染引起的醫(yī)療糾紛增多，因缺乏輸血前檢查或術(shù)前檢查，醫(yī)院及血站敗訴的也較多。最近的研究也發(fā)現(xiàn)，在肯定出現(xiàn)病毒血癥快速上升期之前至少1個(gè)月，病毒血癥水平極低，呈間斷性可檢出狀態(tài) ［1］。而且丙型肝炎感染原因并不僅僅為輸血或手術(shù)，還有其他許多原因。所以應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的輸血及術(shù)前檢查，為保護(hù)醫(yī)院與患者雙方利益提供證據(jù)，也為解決醫(yī)療糾紛提供法律依據(jù)。
參考文獻(xiàn)
1 harvery J,Alter MD,leonard B,Seeff,MD.丙型肝炎病毒感染的恢復(fù)、持續(xù)、存在和后果：長(zhǎng)期結(jié)局的展望.［美］Susanl.Stramer.郭永建，王鴻捷，葛紅衛(wèi)，薛曉英，譯.新千年的血液安全，109-140
【關(guān)鍵詞】 麻疹；防控；醫(yī)院感染；查漏補(bǔ)種
麻疹是麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病， 現(xiàn)麻疹改變了以往冬季流行的規(guī)律， 成為全年散發(fā)的疾病， 這與接種疫苗有關(guān)[1]。兒童醫(yī)院是兒童聚集地， 林獻(xiàn)丹等[2]分析認(rèn)為兒童醫(yī)院和鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院就診與麻疹疫情傳播有關(guān)聯(lián)， 院內(nèi)感染是麻疹流行的重要因素， 本院的醫(yī)務(wù)人員一旦在門診和病房中發(fā)現(xiàn)麻疹疑似病例， 立即做好患兒隔離消毒轉(zhuǎn)診工作。首診醫(yī)師將患兒運(yùn)轉(zhuǎn)至感染性疾病科發(fā)熱門診開設(shè)的麻疹診室觀察和治療， 同時(shí)配合疾病控制部門做好流行病學(xué)調(diào)查、隔離、消毒。疑似麻疹兒童就診前在醫(yī)院周邊停留已散播麻疹病毒，造成隱患， 本院預(yù)防接種人員深入社區(qū)、門診、病房、開展多種形式宣傳活動(dòng)， 對(duì)可能接觸者和免疫史不足兒童， 開展麻疹疫苗查漏補(bǔ)種， 保護(hù)易感兒童。
1 本院領(lǐng)導(dǎo)高度重視， 加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)， 納入考核機(jī)制
1. 1 2013年重新制作麻疹相關(guān)知識(shí)課件。課件內(nèi)容涵蓋麻疹防治知識(shí)、標(biāo)本采集、麻疹患兒就診處置流程等， 放在醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)， 要求全院醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)。
1. 2 醫(yī)院分批對(duì)全院臨床醫(yī)師進(jìn)行麻疹防控知識(shí)培訓(xùn)。請(qǐng)感染科的專家就麻疹臨床防治、疫情動(dòng)態(tài)、就診處置流程、標(biāo)本采集、報(bào)告制度等進(jìn)行培訓(xùn)。使全院每一個(gè)醫(yī)護(hù)人員熟練握麻疹的相關(guān)知識(shí)、就診處置流程， 不遲報(bào)、漏報(bào)一例麻疹疑似病例， 提高首診診斷率。
1. 3 麻疹疫情報(bào)告納入考核機(jī)制。對(duì)麻疹防控知識(shí)學(xué)習(xí)后相關(guān)科室重點(diǎn)是內(nèi)科門診、急診科、感染科、康復(fù)科發(fā)放麻疹相關(guān)知識(shí)試卷720余份閉卷考試， 合格率100%。對(duì)疑似麻疹病例遲報(bào)漏報(bào)者在醫(yī)院疫情報(bào)上給予通報(bào)批評(píng)。全年麻疹疑似病例診治規(guī)范， 無遲報(bào)漏報(bào)現(xiàn)象。
2 圍繞患兒做好每一例麻疹疑似病例及密切接觸兒童及醫(yī)護(hù)人員的傳染病防控
2. 1 嚴(yán)把檢預(yù)關(guān) 診治過程中嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》的要求， 做好發(fā)熱、出疹患者的預(yù)檢分診工作。預(yù)檢分診人員發(fā)現(xiàn)發(fā)熱出診患兒迅速將其轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院感染性疾病科發(fā)熱門診專門診室隔離。
2. 2 門診患兒首診負(fù)責(zé) 醫(yī)生診斷后上報(bào)傳染科， 專人協(xié)助做好患兒的治療及轉(zhuǎn)診。文獻(xiàn)報(bào)道提高對(duì)呼吸道傳染病患者的首診診斷率， 及時(shí)將其轉(zhuǎn)至傳染病門診或傳染病醫(yī)院， 減少誤收入普通病房的概率， 是控制傳染病院內(nèi)交叉感染的關(guān)鍵[3]。2013年1月1日～12月31日共報(bào)告麻疹疑似病例65例。在本院發(fā)熱門診麻疹觀察室隔離觀察17例， 轉(zhuǎn)河南省傳染病醫(yī)院48例， 無收住普通病房疑似麻疹兒童。
2. 3 住院疑似麻疹患兒迅速運(yùn)轉(zhuǎn)至感染性疾病科 麻疹的傳染性強(qiáng)， 傳播機(jī)制容易實(shí)現(xiàn)， 控制院內(nèi)交叉感染至關(guān)重要[4]。病區(qū)做好麻疹疑似病例、高危病例消毒離， 病床單元消毒工作。感染控制辦公室負(fù)責(zé)院內(nèi)感染控制培訓(xùn)及督導(dǎo)， 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)， 杜絕麻疹疫情院內(nèi)感染。
2. 4 進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查 每發(fā)現(xiàn)一例麻疹疑似病例跟鄭州市金水區(qū)疾控中心相關(guān)人員匯報(bào)溝通， 采集標(biāo)本、確保疑似病例24 h完整個(gè)案調(diào)查率、血標(biāo)本采集率、送檢率均達(dá)到100%， 所報(bào)疑似病例標(biāo)本鄭州市疾控中心實(shí)驗(yàn)室采用方法檢測(cè)陽(yáng)性34例， 陽(yáng)性率52.4%。
2. 5 密切接觸史的兒童進(jìn)行呼吸道隔離 對(duì)214例麻疹疑似病例密切接觸史的兒童開展傳染病學(xué)調(diào)查， 追蹤詢問密切接觸兒童的免疫史及病情變化， 建議8個(gè)月以下及體質(zhì)差的高?；純哼M(jìn)行預(yù)防性治療。每日了解隔離觀察兒童病情進(jìn)展， 21 d解除隔離。
3 對(duì)群眾開展健康教育， 增強(qiáng)防病意識(shí)
3. 1 充分利用醫(yī)院宣傳陣地， 開展有針對(duì)性的宣傳教育。播放麻疹防治知識(shí)短片、張貼醒目的防治知識(shí)畫報(bào)、給就診者發(fā)放宣傳頁(yè)等多種多樣的形式進(jìn)行宣傳， 為消除麻疹營(yíng)造良好的社會(huì)氛圍。
3. 2 深入社區(qū)開展麻疹疾病宣傳及漏種麻疹疫苗的危害。
3. 3 本院還試行短信提示、微信、微博等先進(jìn)傳媒方式進(jìn)行宣傳， 頗受歡迎 。
4 加強(qiáng)麻疹的初免以及復(fù)種工作
預(yù)防麻疹最有效的措施是接種麻疹疫苗， 2009～2013年全國(guó)各地多次開展不同形式的查漏補(bǔ)種活動(dòng)， 麻疹疫情疫苗仍有漏種。提高本市成人麻疹的免疫水平；加強(qiáng)對(duì)流動(dòng)人群的免疫規(guī)劃管理等均是控制麻疹流行的重要措施[5]。本院在轄區(qū)范圍內(nèi)進(jìn)行麻疹疫苗月查漏補(bǔ)種。
4. 1 住院患兒麻疹免疫史調(diào)查、補(bǔ)種 2013年每月1～5 d對(duì)全院在院患兒進(jìn)行麻疹免疫史調(diào)查， 按要求登記記錄， 上報(bào)區(qū)疾控中心， 同時(shí)做好禁忌證的篩查、登記， 預(yù)防接種室為病情許可的漏種兒童進(jìn)行補(bǔ)種。
4. 1. 1 以康復(fù)病區(qū)為重點(diǎn)進(jìn)行查漏補(bǔ)種 康復(fù)病區(qū)床位468張， 住院患兒平均住院46 d， 患兒病情以腦神經(jīng)損傷恢復(fù)期為主， 療程長(zhǎng)， 麻疹漏種率高。醫(yī)師每月5號(hào)前報(bào)告住院患兒麻疹免疫史、禁忌證的篩查、登記， 預(yù)防接種室對(duì)漏種患兒進(jìn)行補(bǔ)種， 已篩查應(yīng)種麻疹疫苗患兒150例， 及時(shí)補(bǔ)種麻疹疫苗147例， 出院失去聯(lián)系3例， 補(bǔ)種率98%。
4. 1. 2 普通內(nèi)外科病區(qū)共查出無麻疹免疫史或免疫史不足2次317例， 病情許可已在本院補(bǔ)種麻疹疫苗87例， 病情穩(wěn)定后回當(dāng)?shù)亟臃N202例， 出院失去聯(lián)系12例， 禁忌證16例， 補(bǔ)種率91.2%。
4. 2 在轄區(qū)健康適齡兒童中開展麻疹疫苗查漏補(bǔ)種活動(dòng)。
4. 2. 1 2013年全年按照鄭州市衛(wèi)生局部署， 制定實(shí)施方案， 成立領(lǐng)導(dǎo)小組， 通過短信提示、懸掛標(biāo)語(yǔ)、張貼宣傳單、幼兒園老師通知家長(zhǎng)等方式， 積極進(jìn)行宣傳發(fā)動(dòng)。
4. 2. 2 在轄區(qū)內(nèi)每月開展一次摸底排查， 登記造冊(cè)， 共篩查5116例查出漏種兒童235例。通過電話、手機(jī)短信、發(fā)放補(bǔ)種通知單等方式， 通知漏種兒童， 及時(shí)補(bǔ)種。除禁忌證不能補(bǔ)種58例外， 已全部補(bǔ)種完畢。
5 小結(jié)
本院在麻疹防治過程中， 通過有效的組織管理， 整合有限的衛(wèi)生資源， 在麻疹防治工作中收到良好的效果。幾年未出現(xiàn)麻疹院內(nèi)感染和聚集病例， 這一經(jīng)驗(yàn)值得推廣。建議基層醫(yī)院面對(duì)麻疹疫情， 結(jié)合醫(yī)院實(shí)際制定工作合理的制度、組織人員培訓(xùn)、規(guī)范診治標(biāo)準(zhǔn)、扎實(shí)的健康教育及與預(yù)防接種門診相結(jié)合開展疫苗查漏補(bǔ)種等一系列措施來有效防控措施。
參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞：合理用藥；抗菌藥物；PDCA循環(huán)管理
據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有1/3患者死于不合理用藥而非疾病本身?？咕幬锸桥R床應(yīng)用最為廣泛的一類藥物，在各種感染性疾病的治療中發(fā)揮了重要的作用，若用藥不當(dāng)，不僅可能影響療效，還可能增加細(xì)菌耐藥引發(fā)嚴(yán)重不良后果風(fēng)險(xiǎn)，提高抗菌藥物應(yīng)用質(zhì)量管理水平非常必要[1]。PDCA循環(huán)即管理循環(huán)，是一種有效的科學(xué)管理方法，適用于所有領(lǐng)域，有助于提高質(zhì)量管理體系運(yùn)行效用。某院自2014年1月，開始將PDCA循環(huán)管理法應(yīng)用于抗菌藥物管理中，取得一定成效。
1 資料與方法
1.1一般資料 調(diào)查現(xiàn)狀，對(duì)2013年全年抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行調(diào)查，醫(yī)院感染率2.08%、抗菌藥物費(fèi)用占藥費(fèi)總額的百分率為19.90%、門診患者抗菌藥物處方比例24.92%、急診患者抗菌藥物處方比例33.07%、住院患者抗菌藥物使用率65.00%、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度54.94DDD、Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率29.22%、Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24h的比例71.42%。抽取2013年全年門診與住院抗菌藥物處方58210份，其中不合格1349份（2.32%），主要表現(xiàn)在無指征使用抗菌藥物505份、品種選擇不適宜284份、用藥時(shí)機(jī)與療程不合理476份、給藥方式不合理35例、聯(lián)合用藥不合理49份。
1.2方法
1.2.1計(jì)劃階段
1.2.1.1分析現(xiàn)狀 抽取醫(yī)院2013年門診與住院患者抗菌藥物處方，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等法律法規(guī)以及醫(yī)院規(guī)章制度，從使用指征、品種選擇、用藥時(shí)機(jī)與療程、給藥方式、療效、聯(lián)合用藥、經(jīng)濟(jì)性等角度，評(píng)價(jià)處方是否合理；分析醫(yī)院感染發(fā)生情況，各類抗菌藥物使用情況，耐藥菌株發(fā)生率，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，預(yù)防性、經(jīng)驗(yàn)性、治療性應(yīng)用抗菌藥物情況。
1.2.1.2分析原因和影響因素 通過分析處方不合理常見問題，采用小組會(huì)議討論法，分析不合理原因，對(duì)醫(yī)護(hù)人員抗菌藥物合理應(yīng)用知信行水平進(jìn)行調(diào)查，采用魚骨圖分析醫(yī)院抗菌藥物管理現(xiàn)狀，尋找關(guān)鍵點(diǎn)。
1.2.1.3制定改善措施 反復(fù)思考為什么要制定這些措施、這些措施可能獲益情況、這些措施由哪些部門執(zhí)行、如何執(zhí)行、采用什么方法執(zhí)行，對(duì)每條對(duì)癥執(zhí)行原因、目的、地點(diǎn)、時(shí)間、執(zhí)行人、方法進(jìn)行深入分析。
1.2.2后續(xù)階段
1.2.2.1實(shí)施階段 ①規(guī)范抗菌藥物管理流程，主要步驟如下：信息科向藥劑科提供信息支持；藥劑科為臨床科室提供藥學(xué)服務(wù)，臨床科室將合理用藥相關(guān)信息反饋給藥劑科；臨床科室將相關(guān)樣品送檢至微生物室，微生物室將藥敏報(bào)告送至臨床科室；臨床科室向醫(yī)院院感科上報(bào)院內(nèi)感染情況，院感科對(duì)臨床科室進(jìn)行指導(dǎo)；微生物室將耐藥菌數(shù)據(jù)上報(bào)給院感科，院感科及時(shí)進(jìn)行通報(bào)；②提升藥物治療服務(wù)水平，藥劑科做好每月監(jiān)督管理、處方審核工作，積極參與科室查房，加強(qiáng)特殊患者用藥指導(dǎo)，主動(dòng)為醫(yī)護(hù)人員提供指導(dǎo)，并做好抗菌藥物使用數(shù)據(jù)分析；③建立健全監(jiān)督管理機(jī)制，抗菌藥物管理工作組定期召開小組會(huì)議，通報(bào)上一個(gè)階段抗菌藥物管理情況，出現(xiàn)的問題，下一階段工作重點(diǎn)，并及時(shí)向醫(yī)院抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)；④加強(qiáng)科室協(xié)調(diào)，建立信息溝通機(jī)制；⑤加強(qiáng)繼續(xù)教育，對(duì)醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用知信行培養(yǎng)，注重理論與實(shí)踐培養(yǎng)相結(jié)合，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥綜合能力；加強(qiáng)對(duì)新入職醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)，將抗菌藥物合理應(yīng)用納入必備課程體系；各科室定期開展科室內(nèi)部業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)進(jìn)行研討，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員自學(xué)意識(shí)。
1.2.2.2檢查階段 醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、藥劑科等部門做好監(jiān)督管理，每月隨機(jī)抽檢各科室處方，調(diào)取病歷進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)，抽檢1次/月住院病歷。
1.2.2.3處理階段 醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、藥劑科、院感科等部門對(duì)臨床科室進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo)，抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組建立抗菌藥物合理應(yīng)用質(zhì)量管理指標(biāo)體系，評(píng)價(jià)各科室管理水平；建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，督促醫(yī)務(wù)人員提高的知信行水平。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)資料以SPSS18.0軟件包處理，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，P
2 結(jié)果
2014年，醫(yī)院感染率1.86%、抗菌藥物費(fèi)用占藥費(fèi)總額的百分率為13.30%、門診患者抗菌藥物處方比例20.37%、急診患者抗菌藥物處方比例25.36%、住院患者抗菌藥物使用率56.43%、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度46.12DDD、Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率23.93%、Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24h的比例92.85%，均達(dá)到預(yù)計(jì)目標(biāo)。2014年醫(yī)院感染率、住院患者抗菌藥物使用率、門診患者抗菌藥物使用率、抗菌藥物處方不合格率均低于2013年，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
PDCA循環(huán)管理法最初被應(yīng)用于企業(yè)管理，適用于所有領(lǐng)域，具有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)屬性?？咕幬锖侠響?yīng)用水平受人為因素影響顯著，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是一種保障醫(yī)務(wù)人員綜合能力、管理水平滿足實(shí)際需要的重要舉措[2]。過去醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用基本原則包括：遵守法律法規(guī)、衛(wèi)計(jì)委指導(dǎo)意見，這些基本原則落實(shí)效果欠佳，因缺乏監(jiān)督管理，這些原則落實(shí)主要依賴于醫(yī)務(wù)人員自身知信行水平[3]。本次研究中PDCA循環(huán)管理法管理措施主要包括規(guī)范抗菌藥物管理流程、提升藥物服務(wù)水平、加強(qiáng)科室協(xié)調(diào)、加強(qiáng)繼續(xù)教育，從人、制度、信息三個(gè)角度提升合理用藥管理水平。結(jié)果顯示，2014年，醫(yī)院感染率、住院患者抗菌藥物使用率、門診患者抗菌藥物使用率、抗菌藥物處方不合格率低于2013年，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
參考文獻(xiàn)：
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采血的成功與否直接影響著化驗(yàn)結(jié)果，為防止采血過程中致病微生物對(duì)檢驗(yàn)人員及環(huán)境的污染，因此采血室在采血的過程中要加強(qiáng)制度建設(shè)，嚴(yán)格消毒管理，確保工作人員和環(huán)境的安全。
檢驗(yàn)科門診采血室負(fù)責(zé)全院門診患者血液標(biāo)本采集工作。日門診最達(dá)1000人左右，患者流動(dòng)性大，病種復(fù)雜多樣，在接觸各類感染患者時(shí)，采血過程中極易引起對(duì)工作人員及環(huán)境的污染，而醫(yī)療廢棄物的排放更是污染環(huán)境的元兇，因此做好消毒隔離是控制醫(yī)院感染的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，對(duì)預(yù)防和控制醫(yī)院感染、保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是非常重要的。
1加強(qiáng)采血人員的培養(yǎng)
人是工作中的決定因素，門診采血室需要一批素質(zhì)高、業(yè)務(wù)好、服務(wù)意識(shí)強(qiáng)的護(hù)士隊(duì)伍。
（1）培養(yǎng)采血人員的專業(yè)素質(zhì)，經(jīng)常參加醫(yī)院舉辦的各種醫(yī)院內(nèi)感染知識(shí)講座，尤其是關(guān)于檢驗(yàn)科感染的要求，掌握消毒隔離基本知識(shí)和技能，規(guī)范醫(yī)療行為，提高自我保護(hù)意識(shí)，掌握工作中的防護(hù)技術(shù)。
（2）加強(qiáng)采血室人員的無菌觀念，要求采血人員無傳染性疾病，工作中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，衣帽整齊，戴無菌手套，醫(yī)療垃圾與生活垃圾應(yīng)當(dāng)分別放置防止交叉感染。
（3）提高采血人員的服務(wù)水平，采血人員不僅要有豐富的業(yè)務(wù)知識(shí)，而且工作中做到以人為本，努力提高服務(wù)質(zhì)量，提高病人滿意度。
2落實(shí)消毒隔離制度，防止交叉感染
（1）采血室每日工作前，結(jié)束后用含氯消毒劑500mg/L，擦試操作臺(tái)、門把手、電腦、鍵盤、治療盤等，止血帶使用后用500mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘。
（2）工作人員的手由于采血的需要，工作人員的手必須與患者接觸，并且所有標(biāo)本都要通過檢驗(yàn)師的手，所以定期對(duì)工作人員的手、物體表面、空氣進(jìn)行消毒。
（3）定期對(duì)采血室、采血人員和物品進(jìn)行菌檢，每月定時(shí)進(jìn)行空氣培養(yǎng)并且做采血人員手的細(xì)菌數(shù)檢查。按《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的物品表面及醫(yī)務(wù)人員手的細(xì)菌總數(shù)應(yīng)
3凈化采血室的環(huán)境
（1）注意地面、物品、空氣消毒，每天用含氯消毒劑250mg/L，擦拭桌面、患者椅，每天拖地兩次，每日用紫外線燈管照射消毒1小時(shí)，并做好登記。
通過抓醫(yī)院傳染病規(guī)范化管理,建立健全傳染病疫情監(jiān)控制度,及時(shí)準(zhǔn)確地掌握各類傳染病的流行態(tài)勢(shì),有計(jì)劃地預(yù)防、控制各種急、慢性傳染病發(fā)生和流行,將傳染病控制在一定水平和把暴發(fā)疫情消滅在萌芽之中。多年來我院重視和加強(qiáng)傳染病疫情報(bào)告管理工作,在上級(jí)傳染病的檢查和驗(yàn)收中,對(duì)我們的工作給予了充分的肯定。
1 宣傳《傳染病防治法》及《實(shí)施辦法》的規(guī)定,強(qiáng)化法制觀念
1.1 開展普法宣傳和健康教育
傳染病的發(fā)生與傳播涉及到基層部隊(duì)、社會(huì)。為面向基層部隊(duì)做好傳染病防治工作,我院組織醫(yī)務(wù)人員下基層部隊(duì)開展經(jīng)常性健康教育,大力宣傳《傳染病防治法》,增強(qiáng)部隊(duì)?wèi)?zhàn)士的自我保護(hù)意識(shí)和防病能力。
1.2 在職醫(yī)務(wù)人員的普法教育
在醫(yī)護(hù)人員中加強(qiáng)《傳染病防治法》的學(xué)習(xí)教育,不斷增強(qiáng)法制觀念,提高執(zhí)法的自覺性,強(qiáng)化預(yù)防意識(shí),明確職責(zé),在醫(yī)務(wù)工作中嚴(yán)格執(zhí)行管理制度,操作規(guī)程,防止傳染病的醫(yī)源性感染、醫(yī)院內(nèi)感染、實(shí)驗(yàn)室感染以及致病性微生物的擴(kuò)散。
1.3 崗前培訓(xùn)
我院對(duì)每年新分配來的醫(yī)生進(jìn)行傳染病管理的崗前教育,學(xué)習(xí)《傳染病防治法》及《實(shí)施辦法》的規(guī)定,學(xué)習(xí)各種規(guī)章制度傳染病報(bào)告卡的填寫要求,并定期到臨床檢查考核。
2 加強(qiáng)傳染病疫情報(bào)告管理工作,建立健全傳染病報(bào)告制度
2.1 傳染病疫情報(bào)告制度
各科接診和經(jīng)治醫(yī)師,一旦發(fā)現(xiàn)甲類、乙類和監(jiān)測(cè)區(qū)域內(nèi)的丙類傳染病病人,必須按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的時(shí)限向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報(bào)告疫情:甲類傳染病6h,乙類傳染病12h內(nèi),作出傳染病登記,填寫疫情報(bào)告卡,送交預(yù)防感染保健科。對(duì)于發(fā)現(xiàn)傳染病流行或者接到甲類傳染病和乙類傳染病中的艾滋病、肺炭疽病例及影響面較大的食物中毒病例,首診醫(yī)師要立即報(bào)告院部、預(yù)防感染保健科或總值班,由預(yù)防感染保健科電話報(bào)告市疾病控制中心及衛(wèi)生行政部門。同時(shí)搜集并提供診斷的第一手資料備查。門診醫(yī)師和病房主治醫(yī)生發(fā)現(xiàn)傳染病例后必須認(rèn)真逐項(xiàng)填寫傳染病報(bào)告卡,要求字跡清楚,注明診斷依據(jù)。檢驗(yàn)科、放射科等醫(yī)技科室,發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果時(shí),要在報(bào)告單上加蓋“注意疫情報(bào)告”印章后,送病房醫(yī)師或傳染病門診醫(yī)師,實(shí)行報(bào)告簽收制。預(yù)防感染保健科建立傳染病報(bào)告登記本,注明報(bào)告時(shí)間,統(tǒng)一上報(bào)國(guó)家疾病控制中心網(wǎng)。部隊(duì)傳染病由預(yù)防感染保健科登記并上報(bào)軍區(qū)疾病監(jiān)測(cè)中心。對(duì)于漏報(bào)、隱瞞、謊報(bào)疫情者,一經(jīng)發(fā)現(xiàn),要嚴(yán)肅查處,造成嚴(yán)重后果者給予相應(yīng)的行政處分,情節(jié)嚴(yán)重、構(gòu)成犯罪的要依法追究刑事責(zé)任。
2.2 傳染病管理制度
明確規(guī)定全院的傳染病管理,在分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下,由預(yù)防感染保健科具體實(shí)施。按照《傳染病防治法》第34條規(guī)定,設(shè)定2名傳染病管理檢查員,負(fù)責(zé)傳染病的監(jiān)督、監(jiān)測(cè)、登記、上報(bào)以及漏報(bào)調(diào)查等工作。同時(shí)還規(guī)定了嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲考核規(guī)定,與當(dāng)月獎(jiǎng)金掛鉤。
2.3 消毒隔離制度
我院建立并嚴(yán)格執(zhí)行了門診的隨時(shí)消毒制度、病房的隨時(shí)及終末消毒制度、血源管理規(guī)定、污水和污物處理制度,多年來堅(jiān)持衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)和傳染病監(jiān)控,使傳染病管理工作走向法制化、規(guī)范化管理的軌道。
2.4 腸道門診工作制度
設(shè)立腸道疾病專科門診,設(shè)專職醫(yī)護(hù)人員,配備專用醫(yī)療設(shè)備、消毒用品、搶救藥品,定期進(jìn)行消毒監(jiān)測(cè)。對(duì)甲類傳染病重點(diǎn)監(jiān)測(cè),做到早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)診斷、及時(shí)報(bào)告、早期隔離、及時(shí)治療。
3 加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)和檢查督導(dǎo),有效控制疫情的漏報(bào)
3.1 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視
我院成立了傳染病防治管理委員會(huì)及院內(nèi)感染委員會(huì),與臨床各病區(qū)、門診及檢驗(yàn)、放射科構(gòu)成了傳染病及院內(nèi)感染的監(jiān)測(cè)報(bào)告網(wǎng)絡(luò),分工明確,責(zé)任到人,實(shí)行了傳染病陽(yáng)性報(bào)告簽收制,采取了誰簽字誰報(bào)告、誰負(fù)責(zé),發(fā)現(xiàn)漏報(bào)一查到底。
3.2 定期組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)
特別是傳染科醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》及《實(shí)施辦法》,每年進(jìn)行二次以上的書面測(cè)試,使全體醫(yī)護(hù)人員熟悉“兩法”的主要內(nèi)容,從思想上真正重視傳染病防治,并在工作中認(rèn)真執(zhí)行,使傳染病防治工作納入法制化的軌道。
