時間：2024-02-03 16:06:57
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇現(xiàn)行醫(yī)學(xué)模式，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
摘要：隨著生態(tài)醫(yī)學(xué)模式的建立，醫(yī)學(xué)倫理的類型也會隨之發(fā)生變化，醫(yī)學(xué)倫理的生態(tài)化趨勢日益明顯，其結(jié)果必然促進(jìn)生態(tài)醫(yī)學(xué)倫理的建立。生態(tài)自然觀為生態(tài)醫(yī)學(xué)倫理的建立提供了哲學(xué)基礎(chǔ)，和諧環(huán)境倫理為生態(tài)醫(yī)學(xué)倫理的建立提供了倫理學(xué)基礎(chǔ)。
關(guān)鍵詞：生態(tài)醫(yī)學(xué)模式；醫(yī)學(xué)倫理；和諧環(huán)境倫理；生態(tài)醫(yī)學(xué)倫理
中圖分類號：C91 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1673-291X（2012）27-0246-02
自然環(huán)境是人類社會發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ)。隨著世界性生態(tài)危機(jī)的凸顯，人與自然的關(guān)系問題成為我們關(guān)注的焦點(diǎn)問題。生態(tài)危機(jī)的出現(xiàn)不僅影響著了經(jīng)濟(jì)、社會的發(fā)展，而且對人類的生命、健康也造成了嚴(yán)重的影響。當(dāng)SARS的陰影還停留在我們的心里時，甲型H1N1流感的肆意橫行又干擾我們的正常生活，這些事實(shí)證明：新發(fā)傳染病的肆虐與生態(tài)環(huán)境的逐年惡化有著必然聯(lián)系。“自然生態(tài)系統(tǒng)的各個組成部分之間存在著食物鏈的相互關(guān)系，在食物鏈中，上一個環(huán)節(jié)構(gòu)成了下一個環(huán)節(jié)的食物或生存條件。正是由于自然鏈條各個環(huán)節(jié)之間相互關(guān)聯(lián)、相互作用的有機(jī)聯(lián)系，使得自然界的各生物種群能夠和諧地、持續(xù)地發(fā)展，并保持著整個自然界的生態(tài)平衡。”新發(fā)傳染病的流行引起人們對現(xiàn)行醫(yī)學(xué)模式的新思考，基于對新發(fā)傳染病再度流行的根本原因是自然生態(tài)平衡遭到破壞，那么當(dāng)今時代的醫(yī)學(xué)模式就應(yīng)該由“生物—心理—社會”醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯鷳B(tài)醫(yī)學(xué)模式，即“生物—心理—社會—生態(tài)”醫(yī)學(xué)模式。我們知道，一定的醫(yī)學(xué)模式必然產(chǎn)生以之為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)倫理類型，因此，從醫(yī)學(xué)模式的生態(tài)化轉(zhuǎn)向與生態(tài)醫(yī)學(xué)模式的建立這一過程中，我們可以得出以下啟示：生態(tài)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化決定了醫(yī)學(xué)倫理也會隨之轉(zhuǎn)化，即醫(yī)學(xué)倫理的生態(tài)化轉(zhuǎn)向，而醫(yī)學(xué)倫理的生態(tài)化轉(zhuǎn)向最終必然產(chǎn)生一門新的學(xué)科——生態(tài)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)。本文將以生態(tài)醫(yī)學(xué)模式為切入點(diǎn)簡要探討一下醫(yī)學(xué)倫理的生態(tài)化趨勢及生態(tài)醫(yī)學(xué)倫理的建立。
一、生態(tài)醫(yī)學(xué)模式
醫(yī)學(xué)模式是在醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動過程中逐漸形成的觀察和處理醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中有關(guān)問題的基本思想和主要方法，也稱之為醫(yī)學(xué)觀，它對醫(yī)學(xué)的發(fā)展起到了統(tǒng)領(lǐng)與指導(dǎo)作用[2]。1977年美國精神病學(xué)家恩格爾（G.L.Engel）在《科學(xué)》雜志上撰文明確提出了“生物—心理—社會”醫(yī)學(xué)模式，它超越了生物醫(yī)學(xué)模式對健康與疾病的簡單化認(rèn)識，在醫(yī)治疾病與促進(jìn)健康方面起了巨大作用[3]。但是，近年來如SARS、甲型H1N1流感等新發(fā)傳染病的流行，使“生物—心理—社會”醫(yī)學(xué)模式受到相應(yīng)的質(zhì)疑，人類開始探索更加適合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展需要的新模式。從而“生態(tài)醫(yī)學(xué)模式”應(yīng)運(yùn)而生了，這里的“生態(tài)”主要是指從整個生物圈及生物體周圍的環(huán)境來考慮人類的生存環(huán)境，包括自然環(huán)境和社會環(huán)境，其核心思想是人的健康不僅包含身體、精神和社會方面的完好狀態(tài)，而且包括人類與自然環(huán)境及其存在物的和諧發(fā)展和良性互動。
在中國最早提出生態(tài)醫(yī)學(xué)模式的應(yīng)該是陶功定教授，他在其專著《大生態(tài)醫(yī)學(xué)模式論——醫(yī)學(xué)未來發(fā)展戰(zhàn)略之哲學(xué)和倫理學(xué)論證》首創(chuàng)“大生態(tài)醫(yī)學(xué)模式”理論。該理論認(rèn)為醫(yī)學(xué)正面臨新的革命，最佳的醫(yī)學(xué)研究方法就是確立一個充分體現(xiàn)人類理性精神而不是滿足于現(xiàn)有有利技術(shù)手段的宏觀的醫(yī)學(xué)理論形態(tài)。應(yīng)該建立最佳的“醫(yī)學(xué)模式”，即以“大生態(tài)醫(yī)學(xué)模式”取代“生物醫(yī)學(xué)模式”和“生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式”。盧焯明、陳詩慧等提出了“基因、生物、心理、自然、社會模式”。梁兆科認(rèn)為，“目前備受推崇的生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式，仍存在很大缺陷，能全面和深刻反映現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)踐和認(rèn)識的模式應(yīng)為自然—生物—心理—社會模式。”他認(rèn)為這一醫(yī)學(xué)模式既能全面地反映人的本質(zhì)，反映影響健康和疾病的因素，也能全面概括當(dāng)代實(shí)踐領(lǐng)域，并能給健康下一個較完美的定義。在對中西醫(yī)學(xué)的比較研究中，很多學(xué)者認(rèn)識了中西醫(yī)學(xué)各自的優(yōu)勢和局限，探討了在當(dāng)前醫(yī)學(xué)模式下二者互補(bǔ)的必要性和可能性，又提出了人體生態(tài)醫(yī)學(xué)、人工自然生態(tài)醫(yī)學(xué)模式等觀點(diǎn)。2003年，隨著SARS的全面爆發(fā)，劉典恩教授等提出了：“生態(tài)醫(yī)學(xué)模式是后SARS時代的必然選擇”的觀點(diǎn)。近年來，隨著生態(tài)醫(yī)學(xué)觀念在學(xué)術(shù)界和醫(yī)學(xué)實(shí)踐中日益為人們所接受，“生態(tài)醫(yī)學(xué)”也作為一門新的學(xué)科建立起來。
二、醫(yī)學(xué)倫理的生態(tài)化趨勢
醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是有關(guān)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域道德規(guī)范、行為準(zhǔn)則的研究。它的價值取向，是隨人類社會和醫(yī)學(xué)的發(fā)展而不斷發(fā)展變化的。國際生命倫理學(xué)主席維克勒曾把醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的發(fā)展歸結(jié)為四個階段：專業(yè)行為準(zhǔn)則的倫理學(xué)（傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)）病人權(quán)利論、生命倫理學(xué)和人口健康倫理學(xué)。歷史地看，西方醫(yī)學(xué)倫理學(xué)植根于古希臘希波克拉底誓言的傳統(tǒng)。它基于這樣的原則：病人利益至高無上，醫(yī)生的義務(wù)是根據(jù)他們自己的判斷，為病人的利益工作。羅伯特·威切斯說：“這蘊(yùn)涵著若干重要的結(jié)論，包括家長主義，即使與病人或病人家庭的判斷相沖突，也要接受醫(yī)務(wù)人員關(guān)于病人最佳利益的判斷，第三方和社會的利益被置于次要地位或干脆不予考慮，集中于利益和傷害作為行動是有道德意義的特征，而不是不顧后果而受約束的道德義務(wù)或權(quán)利。” 很顯然，希波克拉底的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)屬于醫(yī)學(xué)專業(yè)行為準(zhǔn)則的應(yīng)用倫理學(xué)，它以醫(yī)患關(guān)系為重心，把患病的個體作為醫(yī)學(xué)倫理道德關(guān)懷的唯一對象。由于近幾個世紀(jì)以來，“生物醫(yī)學(xué)模式”及其指導(dǎo)下的醫(yī)學(xué)實(shí)踐以疾病和病人為中心。因此，希波克拉底的醫(yī)學(xué)倫理傳統(tǒng)獲得了進(jìn)一步的強(qiáng)化。然而，生物醫(yī)學(xué)模式以人類中心主義為指導(dǎo)思想，必然導(dǎo)致不重視對人與其他生命形式的關(guān)系、生命與生存環(huán)境的關(guān)系問題的探索，致使醫(yī)學(xué)只專注于解決眼前的威脅人的生命與健康問題，而對人類的生存和發(fā)展的長遠(yuǎn)問題則不夠重視，而這些被其忽視的方面正是當(dāng)前生態(tài)價值觀所關(guān)注的。在生態(tài)價值觀的指導(dǎo)下，從人類自身生存與可持續(xù)發(fā)展角度出發(fā)的“生態(tài)醫(yī)學(xué)模式”，把人擺到了一個不是中心的正確位置上，它要求人們要著眼于人類生命、健康的全面可持續(xù)發(fā)展，要重視人與自然關(guān)系的和諧共生。這就要求在醫(yī)學(xué)倫理中滲入可持續(xù)發(fā)展的價值理念，將生態(tài)價值觀融入醫(yī)學(xué)倫理中來；實(shí)際上，隨著“生態(tài)醫(yī)學(xué)模式”的建立，醫(yī)學(xué)倫理的生態(tài)化趨勢日益明顯。
一般說來，世界醫(yī)學(xué)教育體系分為北美模式和歐洲模式。北美模式以美國為代表，歐洲模式以英、法為代表。
1.1美國醫(yī)學(xué)教育體系
美國醫(yī)學(xué)教育體系以本科后教育和精英教育為主要特征，屬于大學(xué)本科后教育，即完成綜合性大學(xué)本科階段的學(xué)習(xí)、獲得學(xué)士學(xué)位后，進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)。實(shí)行八年制培養(yǎng)模式，建立分級和四年制課程體系，分為兩個階段實(shí)施，即“4+4”模式，先四年學(xué)習(xí)獲得學(xué)士學(xué)位，后四年醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)，畢業(yè)獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位（MD）。將學(xué)生動手能力培養(yǎng)貫穿于整個醫(yī)學(xué)教育過程，特別重視培養(yǎng)學(xué)生臨床能力與科研能力。實(shí)行精英教育，嚴(yán)格控制招生人數(shù)，入學(xué)必須參加統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)院入學(xué)聯(lián)考（MCAT），內(nèi)容包括自然科學(xué)、社會科學(xué)、人文科學(xué)，同時必須通過專家委員會的面試。同時有相應(yīng)的行業(yè)組織制度——全美醫(yī)學(xué)院校資格認(rèn)證委員會醫(yī)學(xué)教育聯(lián)絡(luò)委員會（LCME）評估認(rèn)證醫(yī)學(xué)教育資格，美國國家醫(yī)學(xué)考試委員會（NBME）組織全美醫(yī)師執(zhí)照考試（USMLE），美國醫(yī)學(xué)學(xué)科理事會（ABMS）負(fù)責(zé)頒發(fā)全美統(tǒng)一的各專科住院醫(yī)師培訓(xùn)與資格證書。
1.2英國的醫(yī)學(xué)教育體系
在英國，醫(yī)學(xué)委員會（GMC）負(fù)責(zé)管理高等醫(yī)學(xué)教育。醫(yī)學(xué)院校的主要任務(wù)是高等醫(yī)學(xué)教育，而且醫(yī)學(xué)教育有相當(dāng)完備的法律法規(guī)體系，對醫(yī)師注冊制度、對學(xué)校的醫(yī)學(xué)教育、學(xué)位授予和行醫(yī)必備條件都有明確的規(guī)定。英國醫(yī)學(xué)院校實(shí)行自主招生，規(guī)模由政府宏觀控制。根據(jù)學(xué)生的入學(xué)申請、高中畢業(yè)成績（A-level）、面試表現(xiàn)等錄取學(xué)生，特別對學(xué)生的人文素養(yǎng)綜合素質(zhì)考察要求較高。英國高等醫(yī)學(xué)教育的學(xué)制通常為5年，畢業(yè)授予內(nèi)科、外科學(xué)士學(xué)位（MBSS），經(jīng)過1年實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)合格者再完成2年的醫(yī)學(xué)輪轉(zhuǎn)，然后接受2~3年的專科培訓(xùn)，才可稱為全科醫(yī)生或?qū)？漆t(yī)生。英國醫(yī)學(xué)教育倡導(dǎo)以學(xué)生為中心，發(fā)展學(xué)生綜合能力。對學(xué)生的知識技術(shù)、工作態(tài)度、臨床技能、以及學(xué)術(shù)水平等都有嚴(yán)格的考核程序，考核結(jié)果作為遴選學(xué)生進(jìn)入下一階段的學(xué)習(xí)的依據(jù)。
1.3法國的醫(yī)學(xué)教育體系
法國醫(yī)學(xué)教育學(xué)習(xí)難度大、競爭性強(qiáng)、淘汰率高，屬于“精英教育”。重視臨床實(shí)踐，學(xué)生的學(xué)習(xí)自主性高。法國的醫(yī)學(xué)教育學(xué)制最長，為9~11年，分為三個階段。其第一階段是兩年時間，第一學(xué)年的兩個學(xué)期期末，各門課程實(shí)行全國統(tǒng)一考試，根據(jù)全年成績再進(jìn)行排名，平均下來僅取16%的學(xué)生進(jìn)入第二學(xué)年學(xué)習(xí)，正式成為醫(yī)學(xué)生。第二階段由4年組成。4年結(jié)束后，醫(yī)學(xué)生基本具備了住院醫(yī)師所應(yīng)掌握的知識技能等能力，參加全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，自主選擇專業(yè)，進(jìn)入專科醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)。第三階段為3~5年。全科醫(yī)學(xué)教育是3年，而專科通常為5年。本階段結(jié)束時，通過論文答辯，獲取醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。綜觀歐美發(fā)達(dá)國家的醫(yī)學(xué)教育，均有統(tǒng)一、完整的醫(yī)學(xué)教育體系，學(xué)制在5年以上，有相應(yīng)完整的制度或法規(guī)體系進(jìn)行制約；重視學(xué)生的人文素質(zhì)培養(yǎng)；有規(guī)范的醫(yī)師職業(yè)準(zhǔn)入制度，而且比較完善；學(xué)校教育與畢業(yè)后的住院醫(yī)師培訓(xùn)、注冊前醫(yī)師培訓(xùn)連接。
2當(dāng)前我國醫(yī)學(xué)教育體系現(xiàn)狀
2.1多層次、多學(xué)制并存
我國醫(yī)學(xué)教育層次多，多種學(xué)制并存，高素質(zhì)醫(yī)學(xué)高級人才不足，不能適應(yīng)人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需求。在我國，通過全國高中畢業(yè)考試即可進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)。現(xiàn)行的高等醫(yī)學(xué)教育體系有三年制大專、五年制本科、七年制碩士，還有八年制博士。醫(yī)學(xué)教育學(xué)制層次多，五年制本科教育是主流。目前，除部分西部地區(qū)和其他經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)還有少量三年制醫(yī)學(xué)專科教育以外，醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)主要是五年制本科教育，作為我國醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的一種比較規(guī)范成熟的模式。五年的本科教育按照國家學(xué)大綱，包括兩年半基礎(chǔ)教育、兩年半臨床專業(yè)教育（專業(yè)課程需學(xué)習(xí)含臨床見習(xí)、1年的畢業(yè)實(shí)習(xí)期）。目前，我國臨床醫(yī)學(xué)類專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)和要求各校基本一致。近年來，參考國際醫(yī)學(xué)教育成功經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國實(shí)際，國家批準(zhǔn)在一些學(xué)校陸續(xù)開設(shè)7年制或8年制醫(yī)學(xué)教育。2004年，教育部、衛(wèi)生部頒布了《中國醫(yī)學(xué)教育改革和發(fā)展綱要》，教育部決定將八年制醫(yī)學(xué)教育試點(diǎn)由北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院（1917年開設(shè)）、北京大學(xué)（2001年開設(shè)）擴(kuò)展到復(fù)旦大學(xué)、華中科技大學(xué)、中南大學(xué)、中山大學(xué)、四川大學(xué)等，至2009年，國內(nèi)開設(shè)八年制醫(yī)學(xué)教育的共有12所大學(xué)。
2.2完善中的醫(yī)學(xué)教育體系
通過多年的實(shí)踐，我國初步建立了包括學(xué)校基礎(chǔ)教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育的連續(xù)統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)教育體系。但是，我國醫(yī)學(xué)院校的招生僅僅以學(xué)生的高考分來決定，畢業(yè)時，只要所有課程的成績合格，就能夠從事醫(yī)師職業(yè)，沒有規(guī)范的醫(yī)師職業(yè)準(zhǔn)入制度，可以說醫(yī)學(xué)教育是“寬進(jìn)寬出”。1999年，我國開始實(shí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試制度，規(guī)范了醫(yī)師準(zhǔn)入制度，對醫(yī)學(xué)教育起到了導(dǎo)向作用。但是，缺乏畢業(yè)后住院醫(yī)師培訓(xùn)或注冊前醫(yī)師培訓(xùn)與學(xué)校內(nèi)教育嚴(yán)密對接。經(jīng)過多年的探索改革，2014年2月，國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建設(shè)啟動，決定2015年起住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)將在全國推行。屆時，中國醫(yī)學(xué)教育臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)包括五年的學(xué)校醫(yī)學(xué)教育、畢業(yè)后教育包括3年的住院醫(yī)師培訓(xùn)和X年的專科醫(yī)生培訓(xùn)及終身學(xué)習(xí)階段的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育組成，進(jìn)一步與國際成功模式接軌。同時，醫(yī)學(xué)教育作為高等教育中的一個特殊分支，人們更關(guān)注于專業(yè)技能的發(fā)展，并沒有完全融入到共同的高等教育，與其他專業(yè)高等教育之間缺乏融通的接口，人文社會和行為科學(xué)的課程薄弱，學(xué)生的綜合素質(zhì)有待進(jìn)一步提高。
3歐美發(fā)達(dá)國家醫(yī)學(xué)教育體系的啟示
當(dāng)前，我國醫(yī)學(xué)教育改革的重點(diǎn)在于“卓越醫(yī)師”的教育培養(yǎng)。我們應(yīng)基于我國的實(shí)際情況，博采眾長，借鑒歐美發(fā)達(dá)國家成熟的教育模式，完善中國醫(yī)學(xué)教育體系，深化醫(yī)學(xué)教育改革。
3.1構(gòu)建現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)教育體系
醫(yī)學(xué)教育是包括學(xué)校教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的統(tǒng)一體，必須反映并服務(wù)于社會需求，以醫(yī)學(xué)院校為載體，發(fā)揮學(xué)科和人才優(yōu)勢，通過制定、完善各類醫(yī)師培訓(xùn)制度及建設(shè)培訓(xùn)基地，構(gòu)建與國際接軌的、連續(xù)統(tǒng)一的中國特色現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)教育體系。具體是根據(jù)我國實(shí)際情況，體現(xiàn)多層次、多樣化的醫(yī)學(xué)教育，不同層次的醫(yī)學(xué)教育必須明確設(shè)置全國統(tǒng)一的培養(yǎng)目標(biāo)與要求，能夠反映醫(yī)師職業(yè)的崗位需求。
3.2探索住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度
據(jù)了解，美國、英國、澳大利亞等發(fā)達(dá)國家及我國香港、臺灣地區(qū)，乃至許多發(fā)展中國家均已建立了政府主導(dǎo)的、較為成熟的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，有效地保證了臨床醫(yī)師專業(yè)水準(zhǔn)和臨床醫(yī)療質(zhì)量。畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育是培養(yǎng)臨床醫(yī)生的必經(jīng)階段，嚴(yán)格規(guī)范的培訓(xùn)可使醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)樗刭|(zhì)能力有保證的合格醫(yī)生。建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，是我國醫(yī)學(xué)教育的重大改革。衛(wèi)生部、教育部高度重視住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建設(shè)工作，協(xié)同多個部門，一直在進(jìn)行不懈的研究探索。建立符合醫(yī)學(xué)人才成長規(guī)律、適應(yīng)我國國情的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，是我們追求的目標(biāo)。1993年，衛(wèi)生部頒發(fā)《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》，每年招錄規(guī)模達(dá)兩萬余人，全國數(shù)百家醫(yī)院開展了住院醫(yī)師培訓(xùn)工作。今年年初，國家衛(wèi)生計(jì)生委等7個部門聯(lián)合出臺了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，接著國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度工作會議召開，標(biāo)志著我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建設(shè)正式啟動。
3.3加強(qiáng)人文綜合素質(zhì)培養(yǎng)
如何在臨床教學(xué)過程中，培養(yǎng)出適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式（生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式）、富有人性、情商、具有良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、“以病人為中心”的優(yōu)秀醫(yī)師是不斷變化的社會發(fā)展的要求。根據(jù)醫(yī)學(xué)教育社會性、實(shí)踐性和服務(wù)性的特點(diǎn)，開展以職業(yè)精神為主線的醫(yī)學(xué)人文精神的教育活動，把醫(yī)德與醫(yī)術(shù)的教育培養(yǎng)結(jié)合起來，強(qiáng)化綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，從而提升人文綜合素質(zhì)，為社會培養(yǎng)出適應(yīng)未來醫(yī)學(xué)發(fā)展、多學(xué)科交叉融合、具備終生學(xué)習(xí)的能力、具有批判性創(chuàng)新思維與研究潛質(zhì)的綜合性醫(yī)學(xué)人才。作為高等教育的一個特殊分支，醫(yī)學(xué)教育同樣分享現(xiàn)代教育原則，并在醫(yī)學(xué)教育體系的構(gòu)建中得到尊重和貫徹。如現(xiàn)代教學(xué)觀念和策略正在向“以學(xué)生為中心”轉(zhuǎn)化，強(qiáng)調(diào)學(xué)生的個性化培養(yǎng)、教學(xué)方法的改進(jìn)及重視學(xué)生的學(xué)習(xí)過程等，特別是批判性思維培養(yǎng)應(yīng)作為核心任務(wù)。批判性思維是科學(xué)創(chuàng)新的基本素質(zhì)，是醫(yī)學(xué)創(chuàng)新的根源之一，因?yàn)榕R床和科研是兩個相互促成的主體，科研的發(fā)展促成了臨床的進(jìn)步，而臨床發(fā)現(xiàn)的實(shí)際問題要以科研來解決。醫(yī)學(xué)活動中的人文精神是以當(dāng)代科學(xué)技術(shù)為基礎(chǔ)的，科學(xué)精神是充滿人文關(guān)懷的精神。自上世紀(jì)70年代以來，醫(yī)學(xué)模式從生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會-環(huán)境醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，加之大量現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)滲透到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，人們在享受醫(yī)學(xué)技術(shù)服務(wù)的同時，對醫(yī)學(xué)人性化提出越來越高的要求。而從醫(yī)學(xué)的人文科學(xué)性質(zhì)反思醫(yī)學(xué)教育，對醫(yī)學(xué)生教育培養(yǎng)必須重視并強(qiáng)化醫(yī)學(xué)教育的人文底蘊(yùn)，形成堅(jiān)實(shí)的醫(yī)學(xué)“以人為本”的理念。在醫(yī)學(xué)人文教育中，特別要重視培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生有效的醫(yī)患溝通能力，注重避免理論說教，避免單純采用醫(yī)德和思想教育形式，結(jié)合學(xué)生的臨床見習(xí)或?qū)嵙?xí)等實(shí)踐活動，以角色扮演、現(xiàn)場演示等方式進(jìn)行。
3.4深化醫(yī)學(xué)教育改革
一、現(xiàn)行醫(yī)療機(jī)制存在的主要問題
（一）“看病貴”問題
1、醫(yī)學(xué)發(fā)展日新月異。新技術(shù)、新設(shè)備、新藥品甚至新疾病的不斷出現(xiàn)，客觀上使醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲。這是不同國家、不同模式都必須面對的共同問題，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的國家也日益感到吃力。
2、醫(yī)療投入不足。由于財(cái)政投入不足，醫(yī)院自負(fù)盈虧，財(cái)政補(bǔ)償不能維持醫(yī)療開支，醫(yī)院要生存和發(fā)展,就必須依靠醫(yī)療服務(wù)收入和銷售藥品的加成收入。市場化只能通過競爭降低利潤，并不能從根本上解決這一問題。
3、藥品的生產(chǎn)管理體制不健全
合理的藥品供應(yīng)管理可以有效的降低醫(yī)療費(fèi)用。某些藥品生產(chǎn)企業(yè)為追逐利潤的最大化，會停產(chǎn)一些廉價有效無利潤的基本藥品，或改頭換面為新藥，價格上漲十多倍甚至幾十倍，直接損害公眾的利益。資金是趨利的，市場化不能解決這一問題。
4、現(xiàn)行的醫(yī)療法規(guī)和醫(yī)學(xué)模式的影響。醫(yī)療事故舉證責(zé)任倒置和循證醫(yī)學(xué)模式的實(shí)施，“醫(yī)鬧”的盛行，導(dǎo)致看感冒也要進(jìn)行全身檢查，也給患者造成“看病貴”、亂檢查的印象。
（二）“看病難”問題
1、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，人口密集地區(qū)的“看病難”。公立、私立、社區(qū)醫(yī)院到處可見，本不應(yīng)該“看病難”，但大醫(yī)院由于設(shè)備好，醫(yī)生技術(shù)高，人滿為患，排不上隊(duì)，看不上病司空見慣；而社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻少人問津。資金是趨利的，市場化運(yùn)作的目的就是追求利潤，它總是流向有利可圖的地區(qū)和科目。故私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)多選擇在相對中心區(qū)域，并且多是主要開展一些特色專科（利潤較高）醫(yī)院，不做或少做基本醫(yī)療（私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤為明顯），不用或少用一些基本藥品（公立、私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)都存在這種情況），由于吸引大量資金進(jìn)來參與競爭，競爭的結(jié)果自然是價格趨于合理，市場化在這里是可行的。
2、在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，人口分散邊遠(yuǎn)地區(qū)的“看病難”。在一些山區(qū)、半山區(qū)等交通不便地區(qū)，鄉(xiāng)村醫(yī)生水平低、衛(wèi)生院面臨倒閉、私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于無利可圖不愿選擇建立，更談不上競爭，病人沒有地方看病。由于形不成市場，醫(yī)療、教育在這些地方都無法進(jìn)行市場化改革，非法行醫(yī)、封建迷信、異己勢力有了可乘之機(jī)。
現(xiàn)在方方面面都抱怨“看病難”，其實(shí)是醫(yī)療資源不足和過剩并存，問題出在機(jī)制和結(jié)構(gòu)。
（三）醫(yī)生拿“紅包”問題
這些現(xiàn)象主要出現(xiàn)在一些重點(diǎn)醫(yī)院、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員之間。醫(yī)療服務(wù)是特殊商品，不象買東西到任何1個商店都一樣，看病就不同，醫(yī)院的設(shè)備、醫(yī)生的水平高低是不一樣，所含的技術(shù)附加植不一樣，結(jié)果就不一樣，而且病人存在個體差異性，不可能按標(biāo)準(zhǔn)化工序治療。所以，大家都希望到大醫(yī)院排隊(duì)找名醫(yī)看病，加之償付機(jī)制不合理，拿紅包就有了滋生的土壤；多數(shù)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生院、衛(wèi)生所收費(fèi)低廉、就診方便卻少人問津，連醫(yī)生基本工資都不能保證，更談不上紅包。市場化能夠部分解決“紅包”問題，大型私立醫(yī)院照樣存在藥品開單提成問題。
（四）疾病預(yù)防控制問題
逐利的市場化運(yùn)作是沒有興趣真正做疾病預(yù)防的，偶爾作秀一下，權(quán)當(dāng)廣告（類似所謂的“義診”）。何況發(fā)病率越高，利潤越多。疾病預(yù)防控制體系和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急體系不夠健全，尤其是在農(nóng)村和基層，衛(wèi)生所、衛(wèi)生院的逐步削弱，基層醫(yī)務(wù)人員的逐步流失，加之私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不愿進(jìn)入，疫情監(jiān)測報告網(wǎng)絡(luò)漏洞逐步擴(kuò)大，形勢嚴(yán)峻。
二、對醫(yī)療改革的建議
改革的目標(biāo)應(yīng)為：建立惠及全體國民的衛(wèi)生體系，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，建立多支柱醫(yī)療保險體系。要從根本上解決我國醫(yī)療問題，既要學(xué)習(xí)借鑒一些國家的成功經(jīng)驗(yàn)，更重要的是立足國情，要具有可行性、可操作性、可持續(xù)性。有可行性，就是要符合中國國情，美國人均年醫(yī)療費(fèi)用為5000美元左右，而我國許多農(nóng)村的人均年純收入不到500美元，所以美國式的市場化醫(yī)療模式在中國是行不通的，新方案必須考慮到老百姓的承受能力；有可操作性，方案越復(fù)雜，涉及的環(huán)節(jié)越多，手續(xù)越繁瑣，可操作性難度越大，就會犧牲效率，形成新的“看病難”；有可持續(xù)性，新方案對醫(yī)療費(fèi)用增長幅度的控制，要低于或等于經(jīng)濟(jì)增長的幅度，否則，以后又會形成新的“看病貴”。
綜上所述，可以看出，醫(yī)療改革市場化運(yùn)作不能解決整個中國的醫(yī)療問題，必須堅(jiān)持政府主導(dǎo)。建議采取以下一些措施：
（一）基本醫(yī)療免費(fèi)提供
1、政府按服務(wù)范圍需要，規(guī)劃配置舉辦公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、利用適宜醫(yī)療技術(shù)和基本藥品、免費(fèi)向全體國民提供，解決公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)公平問題。
2、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行收支兩條線。收入全部上繳財(cái)政，支出由財(cái)政全額撥付。
3、制定基本藥品目錄。基本藥品由國家免費(fèi)提供醫(yī)院，醫(yī)院不得自行購入藥品及設(shè)備。基本醫(yī)療范圍內(nèi)用藥，由醫(yī)院按病情需要免費(fèi)提供給患者。自費(fèi)藥品可由醫(yī)院報計(jì)劃后政府采購，用于非基本醫(yī)療范圍外的治療，必須由患者主動申請，自費(fèi)使用，收入全部上繳財(cái)政。
上述措施使醫(yī)院和醫(yī)生沒有了逐利的動機(jī)和機(jī)會，回扣、藥品開單提成等現(xiàn)象自動消失，醫(yī)療成本得到有效控制。
（二）建立全民強(qiáng)制醫(yī)療保障制度
1、國民每人每年強(qiáng)制繳納醫(yī)療保障金120元，弱勢群體可適當(dāng)減免，不足部分由政府補(bǔ)助、社會捐助。以13億人計(jì)算，為1560億元/年，財(cái)政專戶統(tǒng)一管理，專款專用；建立個人醫(yī)保卡，與身份證對應(yīng)，全國通用，還有利于流動人口的管理。
2、患者憑個人醫(yī)保卡到公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，每次交10元門診費(fèi)，檢查、治療、藥品（每次不超過3天的治療用藥）不再收取任何費(fèi)用；住院每天交100元，同樣不再收取任何費(fèi)用，貧困落后地區(qū)可適當(dāng)減少。真正做到按病情需要治療及住院，避免醫(yī)患雙方的過度治療動機(jī)，有效降低了醫(yī)療成本。保守估計(jì)，以每人每年看門診2次，13億*2次*10元=260億；以5%的住院率、每次住院5天計(jì)算，13億*5%*5天*100元=325億。
上述1、2相加，每年醫(yī)療保障金為2145億元。個人每年基本醫(yī)療支出，不住院為140元/年，考慮到費(fèi)用降低后，就診次數(shù)會大幅上升，以200元/年計(jì)算可能較適合；部分需入院治療的再加上住院1次為700元/年左右，徹底解決“看病貴”難題。
（三）改革完善配套措施
加強(qiáng)城市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、農(nóng)村衛(wèi)生院衛(wèi)生所的建設(shè)，提供基本醫(yī)療服務(wù)，完善藥品供給體系。主要包括以下幾方面：
1、按服務(wù)范圍需要，合理規(guī)劃配置基層醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)。
2、大型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再設(shè)立普通門診，只設(shè)急診、專家門診、專科門診及住院部，醫(yī)務(wù)人員定期輪換到基層醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)工作，帶動并逐步提高基層診療水平。普通門診全部設(shè)在基層醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)，未經(jīng)基層轉(zhuǎn)診，直接到大型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的一律按急診處理，費(fèi)用為每次50-100元，同樣只提供基本的治療及藥品。確保危急重癥能夠得到及時治療，保證了效率，又減少了資源被不必要的浪費(fèi)。
3、改善基層醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)基礎(chǔ)設(shè)施，標(biāo)準(zhǔn)化配備必要的設(shè)備、藥品、人員，解決與現(xiàn)行衛(wèi)生法規(guī)不相適應(yīng)的一系列問題（例如：全科醫(yī)生認(rèn)定、執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、上級醫(yī)師支援基層、檢查結(jié)果通用、舉證責(zé)任倒置、循證醫(yī)學(xué)等。這些問題如果不得到解決，基層醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)就在非法行醫(yī)，基本醫(yī)療的成本就不可能降低），建立醫(yī)療不良反應(yīng)賠付保險（醫(yī)學(xué)是一門充滿探索和未知數(shù)的科學(xué)。醫(yī)生不是萬能的，有很多疑難雜癥都在研究之中，所以不是到了醫(yī)院就可以解決所有的問題，而且，醫(yī)療行為中存在一定的風(fēng)險，所以，正確面對醫(yī)療不良反應(yīng)是必要的）。
4、為避免一些著名大型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)人滿為患，資源被不必要的占用，可規(guī)定未經(jīng)轉(zhuǎn)診就跨省市就醫(yī)的人員，門診及住院費(fèi)用加倍的辦法。
5、做好與農(nóng)村新型合作醫(yī)療的銜接統(tǒng)一工作。由于本方案與新型合作醫(yī)療有許多相似之處，銜接統(tǒng)一并不復(fù)雜。
6、完善藥品供給體系。每個藥品生產(chǎn)企業(yè)都必須按政府指定的計(jì)劃生產(chǎn)一些的廉價有效的基本藥品，以滿足基本藥品的供給，政府可適當(dāng)給予一些補(bǔ)貼。
7、在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部建立量化考評制度，獎勤罰懶，并引入人員退出機(jī)制。避免低效率及新的“大鍋飯”的出現(xiàn)。
關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)生 人文素質(zhì)教育 全面發(fā)展
中圖分類號：G421 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1674-098X（2013）05（c）-0006-02
當(dāng)前，隨著我國現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)和社會的縱深發(fā)展，科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)從單純的生物醫(yī)學(xué)模式，向“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，高等醫(yī)學(xué)教育也正處于一個重要的轉(zhuǎn)折時期，醫(yī)學(xué)的目的和內(nèi)涵逐步放大與深化，現(xiàn)有的以傳授專業(yè)知識為目的的醫(yī)學(xué)教育觀念及課程體系已不能適應(yīng)上述發(fā)展，在醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中過份重視專業(yè)實(shí)踐技能教育而忽視人文教育的滲透導(dǎo)致當(dāng)今醫(yī)學(xué)生普遍存在著知識面狹窄，眼界不夠開闊，人文素質(zhì)較低，人文底蘊(yùn)弱，人文關(guān)懷精神缺乏；因此積極探索適應(yīng)21世紀(jì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展趨勢，對醫(yī)學(xué)生既進(jìn)行科學(xué)教育、專業(yè)教育，同時還要對未來的醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行心理、社會、法律、品德、能力、審美意識等人文社會科學(xué)知識的教育，加強(qiáng)人文素質(zhì)和人文關(guān)懷精神的培養(yǎng)，實(shí)現(xiàn)科學(xué)技術(shù)與人文素養(yǎng)的融合，成為適應(yīng)當(dāng)今社會發(fā)展的高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才，此乃醫(yī)學(xué)教育工作者義不容辭的責(zé)任。
我們在高等醫(yī)學(xué)教育尤其是臨床實(shí)踐教學(xué)的全過程中，探索如何以人文素質(zhì)教育為理念，如何在臨床實(shí)踐教學(xué)階段構(gòu)建人文素質(zhì)教育基地，如何培養(yǎng)既具備專業(yè)知識，又具備人文素質(zhì)教育才能的師資隊(duì)伍，如何設(shè)計(jì)行之有效，避免流于形式化的人文教育知識框架和教學(xué)方法，如何在傳授知識、技能的同時滲透人文素質(zhì)的培養(yǎng)和智慧的引導(dǎo)，注重學(xué)生的自主性和創(chuàng)造性，以期將成人教育融于成才教育，通過專業(yè)知識和人文素質(zhì)教育的學(xué)習(xí)和有機(jī)融合，達(dá)到全面提升醫(yī)學(xué)生整體素質(zhì)的目標(biāo)。尤其新疆是個多民族地區(qū)，各民族有其獨(dú)特的歷史文化背景和風(fēng)俗傳統(tǒng)，通過對各民族醫(yī)學(xué)生的人文素質(zhì)教育，達(dá)到彼此尊重、了解歷史、相互溝通、友好共處、團(tuán)結(jié)協(xié)作的良好人文氛圍對維護(hù)祖國邊疆地區(qū)的安定團(tuán)結(jié)和可持續(xù)發(fā)展，無疑更具有深遠(yuǎn)的意義。
1 在高等醫(yī)學(xué)教育中加強(qiáng)人文素質(zhì)教育的背景和意義
我國近幾年的醫(yī)患關(guān)系較為緊張，甚至引發(fā)惡性沖突和暴力事件，近年來的輿論導(dǎo)向也越來越傾向于將醫(yī)患關(guān)系對立起來，使之緊張化、擴(kuò)大化、公開化。醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)療大環(huán)境、醫(yī)療改革及事業(yè)發(fā)展心存緊張、憂慮等情緒。在這樣的醫(yī)療背景中醫(yī)學(xué)教育也面臨著前所未有的矛盾和困難，顯得更為復(fù)雜和艱巨。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，社會結(jié)構(gòu)的變動和利益格局的調(diào)整，人們對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求也在提高，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式即生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式使得醫(yī)學(xué)服務(wù)的目的是提升人的生命質(zhì)量而非單純的治療疾病，醫(yī)療活動背后隱藏著民族、文化、政治、經(jīng)濟(jì)、倫理、宗教等各種社會因素，這必然要求醫(yī)生以及未來的醫(yī)生―醫(yī)科學(xué)生具備深厚的人文素質(zhì)底蘊(yùn)，也必然決定了在醫(yī)學(xué)教育中要重新審視人文素質(zhì)教育的重要性。
隨著改革開放、經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)學(xué)進(jìn)步，我國的醫(yī)學(xué)教育事業(yè)也獲得了長足進(jìn)步，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育強(qiáng)調(diào)科學(xué)實(shí)驗(yàn)、專業(yè)知識和臨床技能培訓(xùn)，忽視人文素質(zhì)教育。隨著實(shí)踐的發(fā)展傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式已暴露了嚴(yán)重的弊端，以考試為導(dǎo)向的教學(xué)，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程過重且與臨床脫節(jié)，臨床課程又偏重技能訓(xùn)練而忽視臨床實(shí)踐，過分關(guān)注醫(yī)學(xué)教育的專業(yè)化、技術(shù)化，加之市場經(jīng)濟(jì)下社會普遍追求物質(zhì)財(cái)富，忽略精神追求，導(dǎo)致目前許多醫(yī)學(xué)生缺乏人文關(guān)愛與人文素養(yǎng)，社會責(zé)任感淡薄，存在著以自我為中心，崇尚庸俗，享樂和拜金，追求功利的思想，在臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)階段，部分醫(yī)科學(xué)生存在著缺乏嚴(yán)肅認(rèn)真，實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，臨床觀察敷衍了事，病歷書寫不嚴(yán)謹(jǐn)，對臨床工作有畏難情緒，對醫(yī)學(xué)事業(yè)缺乏熱情和獻(xiàn)身精神。
醫(yī)學(xué)教育分為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育和臨床醫(yī)學(xué)教育兩大部分，其中臨床醫(yī)學(xué)教育需要依賴臨床實(shí)踐開展各項(xiàng)臨床技能培訓(xùn)，醫(yī)學(xué)生在教師的指導(dǎo)下，了解和掌握各類疾病的特征，認(rèn)識臨床癥狀，進(jìn)行診斷治療和觀察疾病轉(zhuǎn)歸，判定預(yù)后，醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的全過程都直接與人接觸，在此過程中涉及對人的理解、對社會的理解以及人的心理活動等等人文科學(xué)的綜合知識。但實(shí)際的臨床教學(xué)中，只強(qiáng)調(diào)臨床技能訓(xùn)練、忽略“醫(yī)乃仁術(shù)”的人文熏陶，使得醫(yī)德和人文素質(zhì)的教育與傳承更多地在醫(yī)院這樣的社會課堂上中斷。筆者從近幾年的醫(yī)療行業(yè)作風(fēng)建設(shè)以及醫(yī)院的實(shí)際工作中，深刻體會并感受到在臨床醫(yī)學(xué)教育階段加強(qiáng)職業(yè)道德教育和人文素質(zhì)教育的迫切性。
2 什么是人文精神和人文素質(zhì)
人文精神是一種普遍的人類自我關(guān)懷，強(qiáng)調(diào)人的價值、尊嚴(yán)、平等和自由，體現(xiàn)人類對自身命運(yùn)的維護(hù)、追求和關(guān)切，表現(xiàn)為人的理想、信念、道德、人格、情感、意志以及人生觀和價值觀等。人文素質(zhì)是人文精神的外在表現(xiàn)，決定著人的思想意識和行為傾向，涉及的是人自身如何處理與自然、社會、他人的關(guān)系，對于廣大醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)人員來說，人文素質(zhì)是醫(yī)學(xué)的精神追求。人文素質(zhì)教育的實(shí)質(zhì)是要將人文知識與人文精神滲透、貫穿于人的成長歷程中，對人的觀念意識、品德情操、心理性格、價值取向和文化修養(yǎng)等基本理念的形成與塑造起決定性的作用。人文素質(zhì)教育的主要目標(biāo)是全面提高人的整體素質(zhì)，使之成為有獨(dú)立人格、有正確的價值取向，有高尚的趣味和情操，有良好的修為和人生觀、有決斷力和同理心，有歷史使命感和責(zé)任感的人。
3 目前醫(yī)學(xué)任務(wù)素質(zhì)教育的現(xiàn)狀和思考
現(xiàn)行醫(yī)學(xué)教育教學(xué)方法不利于高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，面對醫(yī)務(wù)人員人文知識匱乏、人文素養(yǎng)下降、醫(yī)患矛盾加深的現(xiàn)狀，只有繼承和發(fā)揚(yáng)中華優(yōu)秀傳統(tǒng)文化，兼收并蓄西方人文精華，才能構(gòu)建適應(yīng)當(dāng)今形勢需要的新的人文素質(zhì)教育體系，以避免醫(yī)療的商業(yè)化、保持醫(yī)學(xué)教育的品質(zhì)。
我國現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)知識體系，具有科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、系統(tǒng)性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，但表現(xiàn)出明顯的功利性，只傳授專業(yè)技能，而忽視人文精神的培養(yǎng)，尤其是進(jìn)入臨床后，臨床醫(yī)學(xué)院校對設(shè)置人文素質(zhì)教育觀念不一致，沒有真正意義上地開展和實(shí)施，不利于培養(yǎng)全面發(fā)展的醫(yī)學(xué)人才。
人文素質(zhì)教育的具體實(shí)施中，經(jīng)常流于空泛的課程內(nèi)容，甚至將其等同于開設(shè)藝術(shù)類課程和思想道德教育，導(dǎo)致人文素質(zhì)教育的簡單化、形式化、表面化，甚至加重課業(yè)負(fù)擔(dān)。
高等醫(yī)學(xué)院校臨床教師的現(xiàn)狀不利于高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，大部分臨床教師不重視教學(xué)工作，事實(shí)上，這與醫(yī)院的管理制度有關(guān)，以科研和論文作為教師的考核標(biāo)準(zhǔn)，追求醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益，給臨床院校人文素質(zhì)教育工作者帶來不可忽視的負(fù)面影響。臨床教師對醫(yī)療、病人和學(xué)生投入的精力不足，片面追求物質(zhì)滿足使自身的人文精神出現(xiàn)偏差和弱化，這就使得臨床教師普遍缺乏進(jìn)行人文素質(zhì)教育的熱情，缺乏教學(xué)方法改革的積極性和提升現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育的主動性。
高等醫(yī)科院校的理科學(xué)生受應(yīng)試教育的影響，人文社會科學(xué)基礎(chǔ)知識欠缺，再加上繁重的專業(yè)課學(xué)習(xí)，又嚴(yán)重地制約著文化素質(zhì)的培養(yǎng)和提高，特別是進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段后，仍存在著病案書寫邏輯感差、表述不清等問題，仍存在社會人文知識面窄，人文關(guān)懷精神缺乏的現(xiàn)象，這對于通過內(nèi)化自審提高人文素養(yǎng)是不利的。
4 如何在臨床教學(xué)階段提高醫(yī)學(xué)生的人文素質(zhì)教育
我們從2001年開始對我校醫(yī)學(xué)生在臨床教學(xué)階段進(jìn)行人文素質(zhì)教育的研究與探索。我們在實(shí)踐中探索用不太多的課時，從深化“內(nèi)涵”入手，在全院樹立人文教學(xué)的理念，營造人文教育師資培育的良好氛圍、多層面多渠道地構(gòu)建醫(yī)學(xué)人文實(shí)踐體系，并動員師生全員參與，全過程參與。通過這一教學(xué)體系，提升我們的醫(yī)學(xué)生高尚的人文品味和完善的人格品質(zhì)。
臨床醫(yī)學(xué)院校是人文素質(zhì)教育的傳播基地和實(shí)踐基地，在臨床實(shí)踐中無時不刻存在著人文知識的滲透，推動實(shí)習(xí)學(xué)生不斷思考和提升自身的人文素養(yǎng)，從而引發(fā)其對世界、對自身價值和人存在意義的關(guān)注、對人類命運(yùn)的思考和探索。要在全院樹立一種人文素質(zhì)教育的全新理念，需要得到院校領(lǐng)導(dǎo)、教師和學(xué)生的廣泛理解和支持。把醫(yī)學(xué)人文教育納入學(xué)校重點(diǎn)建設(shè)內(nèi)容，在資金、場地、人員編制、獎勵配套等方面給予支持，形成醫(yī)學(xué)與人文并重的辦學(xué)氛圍。營造具有人文氣息的醫(yī)療文化環(huán)境，以文化浸潤醫(yī)學(xué)人文教育，對熏陶大學(xué)生的人文情感具有潛移默化的影響。選擇學(xué)生樂于接受的教學(xué)方式。如開展人文社科類講座、讀書活動、開展辯論等，拓展醫(yī)科大學(xué)生的人文知識，開闊其觀察視野。使得醫(yī)學(xué)人文教育得到實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展。
師者，傳道、授業(yè)、解惑，其中包含著道德、倫理方面的內(nèi)容。教師是推動人文素質(zhì)教育的先驅(qū)者和主力軍，必須動員各臨床科室專業(yè)教師甚至全院職員，認(rèn)識到人文素質(zhì)教育的重要性和必要性，一方面不斷努力提高自身的人文素質(zhì)，另一方面在教育活動中滲透人文精神。通過多種途徑強(qiáng)化醫(yī)學(xué)專業(yè)教師師資建設(shè)，引進(jìn)具有人文社會科學(xué)底蘊(yùn)的專業(yè)人才；聘請文史哲功底深厚的臨床醫(yī)師開展專題講座；對臨床教師進(jìn)行文學(xué)、法學(xué)、理學(xué)等人文專題培訓(xùn)，提高其自身的人文境界、人文情結(jié)、人文修養(yǎng)、人文關(guān)愛；借助文化積累自覺內(nèi)化為人文精神，表現(xiàn)出寬厚理智、崇尚公平正義、平等仁愛、謙遜樂觀、好學(xué)篤行的高尚品質(zhì)和個人修為，這種內(nèi)在持久的人文精神通過課堂教學(xué)、個人示范、處理各類問題等教育活動，通過臨床教學(xué)、科研和社會服務(wù)等各個方面，對醫(yī)學(xué)生產(chǎn)生潛移默化的影響，教師熱愛教育事業(yè)、誨人不倦的育人精神、尊重學(xué)生的個性發(fā)展和權(quán)益、為人師表的精神可以從思想、意志、理性等方面促進(jìn)學(xué)生人格的完善和發(fā)展。
進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)學(xué)生充分接觸并體驗(yàn)社會，拓展視野，增加知識。要開展專項(xiàng)社會調(diào)查、社區(qū)義診、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、健康知識宣傳等不同形式的社會實(shí)踐活動，使醫(yī)學(xué)生從中了解社會，體察國情民情，增強(qiáng)社會責(zé)任感，培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生的專業(yè)知識和人文社會科學(xué)知識，進(jìn)而使其自覺地認(rèn)識到提高醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)是加強(qiáng)自身全面素質(zhì)不可或缺的重要組成部分。增強(qiáng)其社會責(zé)任感和人道主義、救死扶傷、無私奉獻(xiàn)等職業(yè)道德感，以科學(xué)的人文態(tài)度對待自然、社會和人的生命，為履行職業(yè)使命鑄就終身的人文道德素質(zhì)。
5 結(jié)語
總之，為適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高等教育發(fā)展的需要，新形勢下社會對醫(yī)科學(xué)生的特殊需要。我們要以“人”為本，在臨床教學(xué)階段進(jìn)一步加強(qiáng)和實(shí)施對醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)的培養(yǎng)。既要在辦學(xué)理念上予以重視，更要在教學(xué)實(shí)踐中積極探索。營造濃厚的人文素質(zhì)教育環(huán)境氛圍；加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文學(xué)科專業(yè)和師資建設(shè)；加強(qiáng)醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)和社會實(shí)踐中的人文素質(zhì)教育。不斷深化教育教學(xué)改革，多方面、多渠道、多層次地開展人文素質(zhì)教育活動，以提升醫(yī)學(xué)生的人文素質(zhì)，培養(yǎng)深厚的人文素養(yǎng)，使其知識結(jié)構(gòu)更加全面，人格結(jié)構(gòu)更加合理，精神狀態(tài)更加博雅精致，使其有能力用人性、人道呵護(hù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)視野中的生命價值，這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，也是社會對醫(yī)科學(xué)生的特殊需要。
參考文獻(xiàn)
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中圖分類號：G642文獻(xiàn)標(biāo)識碼：BDOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.01.034
近年來，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已經(jīng)逐漸開展，同時檢驗(yàn)醫(yī)師崗位在不少大型三甲醫(yī)院給予設(shè)立，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)轉(zhuǎn)變?yōu)闄z驗(yàn)醫(yī)學(xué)，在臨床診療中成了重要診斷平臺學(xué)科，這種轉(zhuǎn)變使得檢驗(yàn)與臨床的溝通更加迫切和重要[1]。但檢驗(yàn)與臨床溝通問題是長期存在且未能有效解決的臨床檢驗(yàn)科面臨的重要難題之一。如何對在讀檢驗(yàn)專業(yè)大學(xué)生、實(shí)習(xí)生及參加工作的年輕檢驗(yàn)醫(yī)師開展溝通培訓(xùn)的問題更加凸顯。角色扮演是利用演戲或想象創(chuàng)造情景，以啟發(fā)學(xué)生對自己及他人行為、信念、價值認(rèn)識的一種教學(xué)方法[2]。筆者針對檢驗(yàn)科實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)本科生，提出樹立行動學(xué)習(xí)理念，實(shí)施角色扮演案例教學(xué)，對檢驗(yàn)與臨床溝通能力培養(yǎng)效果明顯，現(xiàn)總結(jié)如下。
1對象與方法
1.1研究對象
2011級檢驗(yàn)專業(yè)本科實(shí)習(xí)生共24人，上下半年各入科一組，均為12人。其中上半年入科實(shí)習(xí)為對照組，下半年入科實(shí)習(xí)為實(shí)驗(yàn)組。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組實(shí)習(xí)生的性別、年齡、實(shí)習(xí)前考核成績分布無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
1.2研究方法
在檢驗(yàn)與臨床溝通能力培養(yǎng)上分別對實(shí)驗(yàn)組實(shí)施行動學(xué)習(xí)理念下角色扮演案例教學(xué)，對對照組采取傳統(tǒng)實(shí)習(xí)帶教培養(yǎng)。實(shí)習(xí)結(jié)束后采用改良SEGUE評價表進(jìn)行檢驗(yàn)與臨床溝通技能考核。
1.2.1傳統(tǒng)教學(xué)法
由實(shí)習(xí)帶教老師采取理論小講課方式，就檢驗(yàn)與臨床溝通內(nèi)容、方法、技巧等予以教學(xué)；同時根據(jù)實(shí)際工作面臨的問題采取提問方式提高溝通技能。
1.2.2角色扮演案例教學(xué)法
（1）選取教學(xué)案例：圍繞《臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ)》課程中的“尿常規(guī)檢查”教學(xué)章節(jié)，參考我們研究小組編著的《檢驗(yàn)與臨床溝通學(xué)案例教程》[3]選取了“茶水門”、“孕婦HCG陰性”等4個案例，設(shè)置集中理論授課2學(xué)時，以案例加角色扮演的行動學(xué)習(xí)6學(xué)時。（2）成立學(xué)習(xí)小組：首先選取1名專業(yè)老師為行動學(xué)習(xí)小組指導(dǎo)老師，按照實(shí)習(xí)生編號隨機(jī)成組，可避免自愿成組的隨意性和趨同性。每組4名同學(xué)，設(shè)小組長1名。（3）樹立行動學(xué)習(xí)理念：“行動學(xué)習(xí)法”（Action Learning）簡稱“干中學(xué)”，顧名思義就是通過行動來學(xué)習(xí)，即讓學(xué)習(xí)者參與一些實(shí)際或模擬的活動項(xiàng)目，以解決工作實(shí)踐中最常見的困難問題為重點(diǎn)，有利于提升學(xué)習(xí)者的組織、協(xié)調(diào)、行動能力[4]。通過集體理論學(xué)習(xí)，統(tǒng)一認(rèn)知。
1.2.3角色扮演情景案例
各小組同學(xué)商定案例中檢驗(yàn)師、患者、醫(yī)生、護(hù)師等人員角色扮演者，按照案例內(nèi)容情景演示，并分析出現(xiàn)臨床與檢驗(yàn)溝通方面的矛盾或誤解的理論原因、管理因素等，提出解決檢驗(yàn)分析前質(zhì)量控制的有效措施。
1.2.4強(qiáng)化學(xué)習(xí)后反饋
指導(dǎo)老師在各小組行動學(xué)習(xí)后評選最佳學(xué)習(xí)小組和最佳案例解決方案，并予以表揚(yáng)鼓勵，但更重要的是教師與同學(xué)都要注意化反饋總結(jié)。一方面指導(dǎo)教師在行動學(xué)習(xí)教學(xué)后不斷反思，優(yōu)化案例，課堂設(shè)計(jì)，形成螺旋式反思、分享、行動、變化。另一方面學(xué)生們也注重行動學(xué)習(xí)反思，特別是各小組長，在課前組織、課堂引導(dǎo)方面總結(jié)得失。
1.3運(yùn)用改良SEGUE評價表量化評分
根據(jù)汪宇鵬等的研究[5]，設(shè)計(jì)適合檢驗(yàn)與臨床溝通技能評價的改良SEGUE評價表，從準(zhǔn)備及信息收集，分別與護(hù)士、醫(yī)師、護(hù)工三個對象溝通信息收集等四個方面、10個評分點(diǎn)量化評分，總分10分，按照評分要點(diǎn)，未做到時酌情扣減。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。
2結(jié)果
經(jīng)考核評價，實(shí)驗(yàn)組和對照組實(shí)習(xí)后考核平均成績相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；檢驗(yàn)與臨床溝通技能改良SEGUE平均評分相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
表1兩組實(shí)習(xí)生考核成績比較（n=12，分，±s）
組別改良SEGUE平均評分實(shí)習(xí)后考核平均成績
實(shí)驗(yàn)組8.65±0.7291.14±7.41
對照組6.52±0.6488.38±6.73
t7.6590.955
P
3討論
當(dāng)前，多數(shù)開設(shè)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)本科的院校及部分大型醫(yī)院檢驗(yàn)科已經(jīng)認(rèn)識到溝通技能培訓(xùn)對于培養(yǎng)合格檢驗(yàn)醫(yī)師的重要性，并就如何開設(shè)一些具有檢驗(yàn)特色的溝通技能培訓(xùn)課程，有針對性地提高檢驗(yàn)專業(yè)學(xué)生與臨床有效溝通能力做了有益嘗試[6]。但是多數(shù)醫(yī)學(xué)院校沒有開設(shè)檢驗(yàn)與臨床溝通能力培養(yǎng)專項(xiàng)課程，開設(shè)的少數(shù)院校也僅為選修課。我校醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)院在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)本科實(shí)習(xí)生中開設(shè)8個學(xué)時的檢驗(yàn)與臨床溝通技能培訓(xùn)專項(xiàng)課程，以案例為基礎(chǔ)，行動學(xué)習(xí)及角色扮演為特色開展溝通能力培養(yǎng)。通過對照研究后發(fā)現(xiàn)行動學(xué)習(xí)理念下角色扮演案例教學(xué)法可以明顯提高實(shí)習(xí)生檢驗(yàn)與臨床溝通技能。我們在實(shí)施中體會到如下兩點(diǎn)。
一是開展“行動學(xué)習(xí)法”的理論學(xué)習(xí)，需強(qiáng)化師生統(tǒng)一認(rèn)知；在實(shí)施過程中倡導(dǎo)團(tuán)隊(duì)精神，強(qiáng)調(diào)成員間相互支持，利于今后工作中更好地融入學(xué)科團(tuán)隊(duì)；通過實(shí)施“計(jì)劃、實(shí)施、總結(jié)、反思、再計(jì)劃”的循環(huán)型行動導(dǎo)向教學(xué)模式，有助于提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、臨床帶教老師反思改善能力。總之，具備行動學(xué)習(xí)能力將提升崗位勝任力，更好地適應(yīng)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的新需要。
二是角色扮演案例教學(xué)時需注意以下幾個問題： （1）要引導(dǎo)學(xué)生樹立身份意識，情景中角色扮演，使他們能夠在模擬溝通環(huán)境下，掌握辯證思維、明白溝通技能、思考換位感受，為實(shí)習(xí)生過渡到臨床檢驗(yàn)者角色起到橋梁作用。（2）要以學(xué)生為中心，鼓勵學(xué)生各抒己見，勇于發(fā)表自己的觀點(diǎn)和看法，不輕易打斷學(xué)生發(fā)言，要避免將自己的觀點(diǎn)強(qiáng)加給學(xué)生，以便更好地調(diào)動學(xué)生的積極性。（3）要適當(dāng)設(shè)計(jì)一些臨床常見、社會熱點(diǎn)的討論話題，盡量無標(biāo)準(zhǔn)答案，引導(dǎo)學(xué)生創(chuàng)新思維。（4）要重視討論后各小組小結(jié)性發(fā)言，點(diǎn)評和評選優(yōu)秀小組，提高師生協(xié)，以便共同完成好教學(xué)任務(wù)。（5）指導(dǎo)老師需做好案例教學(xué)后理論總結(jié)，結(jié)合教學(xué)大綱將此次課需要掌握的理論知識強(qiáng)化給學(xué)生。
總之，為適應(yīng)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變和醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的新需求，通過引導(dǎo)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)學(xué)生樹立行動學(xué)習(xí)理念，實(shí)施角色扮演案例教學(xué)，可有效培養(yǎng)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)學(xué)生檢驗(yàn)與臨床溝通技能。今后，仍需進(jìn)一步豐富各亞組角色扮演案例庫，提高互動教學(xué)設(shè)計(jì)環(huán)節(jié)，建立適合醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)大學(xué)生、住培生、年輕檢驗(yàn)者的檢驗(yàn)與臨床溝通技能培養(yǎng)體系課程。
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中圖分類號：R73；G642.44
文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B
文章編號：1008―2409(2007)05―1090―03
惡性腫瘤是常見病、多發(fā)病，是城鄉(xiāng)居民排第一或第二的死因。但腫瘤學(xué)課程在傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)階段教學(xué)中所占課時少，比例小，這與目前腫瘤病種在臨床中的地位不相稱，遠(yuǎn)不能滿足學(xué)生的需要。如何利用醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)這個時機(jī)來彌補(bǔ)其中的不足，使他們建立起良好的腫瘤臨床思維能力，培養(yǎng)出高素質(zhì)、合格的、能迎接現(xiàn)代醫(yī)學(xué)挑戰(zhàn)的臨床醫(yī)生是值得帶教老師探討的問題。
1 培養(yǎng)學(xué)生循證思維能力
在臨床實(shí)踐中，醫(yī)學(xué)生每天都會面臨許多有關(guān)疾病的診斷、治療、預(yù)后等問題，而問題的解決通過被動接受老師提供的知識，或從教科書上查詢答案，此種方式獲得知識雖然方便，但欠可靠。特別是在醫(yī)學(xué)科學(xué)迅速發(fā)展，舊的臨床醫(yī)學(xué)教育模式難以有效達(dá)到知識的自我更新和有效利用有價值的文獻(xiàn)應(yīng)用于臨床實(shí)踐的目的。循證醫(yī)學(xué)的迅速崛起及其對臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展所起的巨大作用．促使帶教者必須對現(xiàn)行醫(yī)學(xué)教育方式進(jìn)行反思。循證醫(yī)學(xué)(Evidence―Based Medicine，EBM)的概念是20世紀(jì)90年代初正式提出，其核心思想是：任何醫(yī)療決策的確定都應(yīng)基于客觀的臨床科學(xué)研究依據(jù)。循證醫(yī)學(xué)已被臨床醫(yī)生廣泛認(rèn)同，其有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生樹立正確、科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀，為規(guī)范其今后的臨床實(shí)踐行為打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，這也正是醫(yī)學(xué)生素質(zhì)教育的目的所在。例如早期乳腺癌的治療，以往多施行傳統(tǒng)根治術(shù)，但破壞性大，患者的自我形象和生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，能否找到一個既能獲得較好的生活質(zhì)量，又不影響療效的方法呢，通過循證醫(yī)學(xué)的方法，發(fā)現(xiàn)腫塊切除術(shù)后放療，其無病生存率、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率和總生存率與傳統(tǒng)根治術(shù)比較并未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差別，可見保乳手術(shù)在不降低療效的情況下能獲得較好的生活質(zhì)量。通過引導(dǎo)學(xué)生循證思維的訓(xùn)練，激發(fā)了學(xué)生主動學(xué)習(xí)的興趣，培養(yǎng)了學(xué)生提出問題、思考問題、解決問題的創(chuàng)造性思維能力，使學(xué)生學(xué)會主動更新知識，成為終身的自我教育者，畢業(yè)后能夠適應(yīng)新形勢，在醫(yī)療實(shí)踐中科學(xué)治病，不斷提高診治水平。
2 腫瘤預(yù)防意識的培養(yǎng)
強(qiáng)調(diào)三級預(yù)防；近20年盡管腫瘤治療效果得到了提高，但一些主要腫瘤的5年生存率卻沒有明顯提高。因此，對腫瘤來說，預(yù)防勝于治療，有學(xué)者預(yù)言21世紀(jì)腫瘤防治研究的焦點(diǎn)應(yīng)為腫瘤預(yù)防。因此，在腫瘤學(xué)教學(xué)過程中，應(yīng)使學(xué)生樹立起腫瘤三級預(yù)防重要性的觀念。
腫瘤的一級預(yù)防是指病因預(yù)防，是腫瘤防治的最佳手段。例如現(xiàn)已明確吸煙、酗酒、食用霉變食物是肺癌和肝癌發(fā)病的誘因之一，教師不但要教育學(xué)生自覺抵制這些不良的生活方式，還要使學(xué)生明白作為一個醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)向廣大民眾進(jìn)行衛(wèi)生宣教，發(fā)動民眾積極參與一級預(yù)防的工作。腫瘤的二級預(yù)防則是早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，以提高治愈率。在我國．由于客觀條件的限制，腫瘤患者就診時大多數(shù)已屬于腫瘤晚期．因此在教學(xué)中應(yīng)充分強(qiáng)調(diào)那些是腫瘤發(fā)病的高危人群。那些是腫瘤發(fā)生的危險信號。這樣可使學(xué)生在今后的工作中時刻保持警惕，從而提高腫瘤早診率，避免漏診和誤診。三級預(yù)防是指對于已發(fā)生腫瘤的患者要積極、正確地治療。所謂正確的治療指的是既要延長患者的生存期，還要提高患者的生活質(zhì)量。這些都是教學(xué)中需強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容。
3 培養(yǎng)學(xué)生樹立腫瘤綜合治療的觀念
積極引導(dǎo)學(xué)生樹立“綜合治療”意識；樹立多學(xué)科間協(xié)作的意識；改變重生存率輕生活質(zhì)量的傳統(tǒng)觀念；惡性腫瘤并不是一個單獨(dú)的疾病，而是全身性病變的局部表現(xiàn)，播散和轉(zhuǎn)移可能隨時存在。為此腫瘤學(xué)家提出了綜合治療的概念，即根據(jù)患者的機(jī)體情況以及腫瘤的病理類型、侵犯范圍(病期)和發(fā)展趨向，有計(jì)劃、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的多種治療手段，以期較大幅度地提高治愈率。由于腫瘤病因及發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性，不能像消滅某些傳染病一樣，找出腫瘤的特效病因。因此，惟有合理而有計(jì)劃地采用目前一切有效方法進(jìn)行綜合治療，包括手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)藥物治療、生物治療、心理干預(yù)和中醫(yī)中藥治療等，才能提高腫瘤治愈率，改善患者的生存質(zhì)量。但長時間以來，由于缺乏腫瘤學(xué)知識的系統(tǒng)性教學(xué)，很多從事理論課授課的教師或臨床帶教的醫(yī)生對于腫瘤治療的認(rèn)識也只局限于本專科或自己所長。在教學(xué)中過分強(qiáng)調(diào)本專科治療方法的優(yōu)點(diǎn)，而對有關(guān)綜合治療的內(nèi)容往往講述得較為簡單，更沒有對綜合治療較單一治療的優(yōu)點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)的闡述。因此有必要就綜合治療的理論基礎(chǔ)、基本原則以及各具體腫瘤的綜合治療方案分別予以闡述，使學(xué)生對腫瘤的治療有全面正確的認(rèn)識。
腫瘤治療的目的不但要提高生存率，同時還要改善患者的生存質(zhì)量。以乳腺癌的治療為例．從早期的盡可能廣泛的手術(shù)切除，發(fā)展到盡可能小的手術(shù)破壞，采用綜合治療手段，達(dá)到在不影響療效的同時，保存上肢功能與外觀，這一改變．對患者的心理、社會影響是革命性的，真正體現(xiàn)了社會的進(jìn)步與發(fā)展。教師在進(jìn)行教學(xué)時，必須順應(yīng)這種發(fā)展趨勢，適時引導(dǎo)學(xué)生樹立生存率與生活質(zhì)量并重的觀點(diǎn)。綜合治療的兩個目的，本身也體現(xiàn)了人的生物屬性與社會屬性，與新的醫(yī)學(xué)模式相適應(yīng)。
4 重視醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)的培養(yǎng)
隨著醫(yī)學(xué)由“生物醫(yī)學(xué)模式”向“生物一心理一社會醫(yī)學(xué)模式”的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)生的人文素質(zhì)培養(yǎng)日趨重要。腫瘤是個終身性的疾病。患者患癌癥之后，感情容易變得脆弱，癌癥患者抑郁、焦慮反應(yīng)發(fā)生率高，且較為嚴(yán)重，明顯高于我國正常人群的發(fā)生率，說明癌癥患者心理障礙程度較嚴(yán)重，更需要充滿人性化的關(guān)懷、照顧。還需實(shí)施有效的健康教育，提高患者對癌癥的認(rèn)知水平，促進(jìn)康復(fù)。根據(jù)不同患者的文化程度、社會經(jīng)歷不同，運(yùn)用典型病例及進(jìn)行一對一的健康教育方式等，減輕患者及家屬的不良情緒，提高生活質(zhì)量，使患者恢復(fù)自信，恢復(fù)健康。目前醫(yī)患關(guān)系的特征發(fā)生了明顯的變化。患者的維權(quán)和自我保護(hù)意識日益增強(qiáng)，對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)務(wù)人員的要求也越來越高。醫(yī)學(xué)生未真正接觸社會，各方面閱歷少，應(yīng)重視實(shí)習(xí)醫(yī)生心理、道德、素質(zhì)培養(yǎng)，更應(yīng)注意培養(yǎng)學(xué)生的溝通能力，讓醫(yī)學(xué)生從一開始就應(yīng)努力提高自身的人文素質(zhì)，自覺調(diào)整自身的知識結(jié)構(gòu)，養(yǎng)成“換位思考”的思維模式。從而提高患者對各項(xiàng)診療的依從性，進(jìn)而提高腫瘤治療的臨床效果。
5 腫瘤臨床教學(xué)中新方法的應(yīng)用
5.1 以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法
以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(Problem―Based Learning．PBL)于1969年由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，目前已成為國際上十分流行的教學(xué)方法。該教學(xué)法是以疾病為線索提出問題，通過學(xué)生自學(xué)、討論而學(xué)習(xí)相關(guān)的知識。這里的問題既是學(xué)習(xí)的焦點(diǎn)也是相關(guān)學(xué)科的集合體。這種教學(xué)模式將復(fù)雜的醫(yī)學(xué)知識以“疾病”連接起來，將相
關(guān)學(xué)科的基礎(chǔ)與臨床知識進(jìn)行重新整合，打破了學(xué)科界限，使學(xué)生在有限的時間內(nèi)學(xué)到問題背后的科學(xué)知識、解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力。
近年來，國內(nèi)外教育學(xué)家對PBL教學(xué)法進(jìn)行了深入的研究，已有的實(shí)踐表明，這是一種明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法的教學(xué)模式。新的PBL教學(xué)法將以教師為中心的學(xué)習(xí)方式轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生為中心，充分調(diào)動了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，同時也為學(xué)生營造了一個輕松、主動的學(xué)習(xí)氛圍，使學(xué)生在討論中可以隨時糾正自己不正確的概念觀點(diǎn)，盡可能當(dāng)場解決問題，還可以不斷發(fā)現(xiàn)、解答新問題，使學(xué)習(xí)過程縮短。另外PBL教學(xué)法還有如下優(yōu)點(diǎn)：能有效地激發(fā)學(xué)生自發(fā)學(xué)習(xí)的動機(jī)：有利于進(jìn)行職業(yè)教育標(biāo)準(zhǔn)的培養(yǎng)；有助于進(jìn)行職業(yè)道德教育；能培養(yǎng)學(xué)生批判性思維和信息管理能力；提高了溝通能力，培養(yǎng)人際交往及協(xié)作能力；增強(qiáng)群體健康和預(yù)防意識；真正樹立起終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣和方法。此外它還可以鍛煉學(xué)生們多方面的能力，對推進(jìn)素質(zhì)教育具有重要意義。
應(yīng)針對學(xué)生在腫瘤臨床實(shí)習(xí)過程中遇到的問題，設(shè)計(jì)從相關(guān)基礎(chǔ)學(xué)科到具體腫瘤患者的實(shí)時情況的問題，進(jìn)行文獻(xiàn)查找、討論、答疑、總結(jié)等，效果明顯。
5.2 橫向教學(xué)法
橫向教學(xué)法優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法，能提高醫(yī)學(xué)生臨床分析能力。
【關(guān)鍵詞】 整體護(hù)理； 醫(yī)學(xué)模式； 系統(tǒng)論
衛(wèi)生部《醫(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中明確提出“實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理”，筆者根據(jù)多年的護(hù)理整體管理實(shí)踐與探索,對整體護(hù)理管理模式提出如下觀點(diǎn)。
1 整體護(hù)理的層次
按照系統(tǒng)論的原則，整體護(hù)理管理模式應(yīng)包括三個層次。
1.1 個體護(hù)理的系統(tǒng)性
1.1.1 護(hù)理方法的綜合性 根據(jù)生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式，人的健康受生物因子、個人心理因素和社會環(huán)境的影響，這三方面的因素與人形成一個健康的互動系統(tǒng)。因而對患者的醫(yī)學(xué)護(hù)理必須運(yùn)用生物醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)和社會醫(yī)學(xué)等綜合的方法。
1.1.2 護(hù)理方式的多樣性 整體護(hù)理模式是根據(jù)個體的不同護(hù)理需要采取相應(yīng)的護(hù)理方式，而不是整齊劃一的護(hù)理方式。
1.1.3 護(hù)理能動作用兩極性 整體護(hù)理模式下，患者不是被動地接受護(hù)理，而是主動參與護(hù)理活動，積極配合護(hù)士，發(fā)揮自我護(hù)理的能動性。
1.2 護(hù)理活動的系統(tǒng)性
1.2.1 一個人患病必然會影響到家庭，乃至社會，社會和家庭也會影響患者的康復(fù)。因此，護(hù)理對象要從個人擴(kuò)展到社區(qū)，促進(jìn)全民健康。同時，護(hù)理也需要社區(qū)和家庭的參與，這種參與是在專業(yè)護(hù)理工作人員的指導(dǎo)下進(jìn)行的。
1.2.2 從臨床護(hù)理來看，護(hù)士作為護(hù)理活動的主體，除與患者及家屬接觸外，還涉及到醫(yī)生、其它醫(yī)務(wù)工作者。因而護(hù)理活動又是一個復(fù)雜的人際交往過程。良好的人際行為，將促進(jìn)護(hù)理活動的順利進(jìn)行。整體護(hù)理應(yīng)該是“以患者為中心，以護(hù)士為主導(dǎo)”的護(hù)理。
1.3 護(hù)理管理的系統(tǒng)性
1.3.1 護(hù)理組織精干，效率高，人員既有分工又有合作。
1.3.2 把醫(yī)院的患者看成一個群體。患者來自社會各個方面，具有不同的人文背景，把他們很好地組織起來，不但能發(fā)揮整體護(hù)理的作用，而且可以增進(jìn)社會的文明。
1.3.3 護(hù)理管理不僅僅發(fā)揮對患者疾病康復(fù)的作用，而且要能促進(jìn)和提高護(hù)士的整體素質(zhì),以及整個醫(yī)療質(zhì)量的作用。
2 整體護(hù)理的階段性
隨疾病轉(zhuǎn)歸、醫(yī)患交往過程的變化，護(hù)理活動有明顯的階段性。護(hù)理階段不能簡單地按照護(hù)理程序的步驟來劃分，而應(yīng)遵循信息交流論、需求層次論的原則。
2.1 護(hù)理適應(yīng)期 患者入院到疾病確診及第一個護(hù)理計(jì)劃形成。患者與護(hù)理人員開始了各種信息的交流，患者的突出需要是對生命安全的認(rèn)識。從護(hù)理而言，主要是通過與患者及家屬建立良好的合作關(guān)系，為全面了解患者的情況、制訂護(hù)理計(jì)劃收集詳盡、可靠的資料。
2.2 護(hù)理實(shí)踐期 護(hù)理措施取得初步成效的這一段時間，護(hù)患雙方建立了一種融洽的合作關(guān)系。患者及家屬從對醫(yī)務(wù)人員陌生、懷疑和恐懼的心理，逐漸形成與其熟識、友好和并產(chǎn)生依賴的心理，甚至主動配合和參與各項(xiàng)醫(yī)療和護(hù)理活動；護(hù)理人員得到患者的積極配合，工作順手、順心，使其有更多的精力來考慮患者的深層次護(hù)理的問題。
2.3 護(hù)理調(diào)整、提高期 隨著疾病的轉(zhuǎn)歸、護(hù)理計(jì)劃的施行，一些護(hù)理措施的效果明顯表現(xiàn)出來，一些護(hù)理措施則沒有效果或不明顯，一些其它護(hù)理問題相繼發(fā)現(xiàn)，患者的護(hù)理需求逐步提高。
2.4 護(hù)理延續(xù)期 患者基本康復(fù)或康復(fù)良好，出院指征逐步形成。護(hù)理重點(diǎn)是患者出院的再適應(yīng)，包括增強(qiáng)體力、出院心理準(zhǔn)備、工作能力恢復(fù)的各種檢驗(yàn)與鍛煉，要制訂患者出院后的回訪方式與出院后的護(hù)理計(jì)劃，指導(dǎo)患者做進(jìn)一步的康復(fù)、自我護(hù)理或家庭護(hù)理。
3 護(hù)理管理的網(wǎng)絡(luò)
3.1 護(hù)理管理網(wǎng)絡(luò)“三三”負(fù)責(zé)制 業(yè)務(wù)管理三級負(fù)責(zé)制，技術(shù)管理三級負(fù)責(zé)制，護(hù)理單元三班負(fù)責(zé)制。
3.1.1 業(yè)務(wù)管理三級負(fù)責(zé)制 護(hù)理副院長-護(hù)理部-病區(qū)護(hù)士長。病區(qū)護(hù)士長只對護(hù)理部主任負(fù)責(zé)，她與病區(qū)科主任是一個平等的合作關(guān)系，醫(yī)生征求對患者疾病診斷及治療的意見,護(hù)士征求醫(yī)生對患者護(hù)理措施的意見以及執(zhí)行醫(yī)囑為基礎(chǔ)。這就要求護(hù)士有與醫(yī)生同等的業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平。可以選送臨床醫(yī)療專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員專門進(jìn)行護(hù)理管理的培訓(xùn)，來從事護(hù)理管理工作。如擔(dān)任護(hù)理副院長、護(hù)理部主任甚至是護(hù)士長。建立護(hù)理副院長、護(hù)理部主任、護(hù)士長三級查房制。
3.1.2 技術(shù)管理三級負(fù)責(zé)制 即主任（副主任）護(hù)師-主管護(hù)師-護(hù)士三級負(fù)責(zé)制。不同職級的護(hù)士擔(dān)任不同性質(zhì)和難度的護(hù)理工作。上級護(hù)士為下級護(hù)士的護(hù)理技術(shù)負(fù)責(zé)。相應(yīng)建立上級護(hù)士查房制。
3.1.3 護(hù)理單元三班負(fù)責(zé)制 傳統(tǒng)的護(hù)理有白班（主班）、連班（中午午休時間）、夜班。這種排班方式常是白班護(hù)理人員多、午休和夜班護(hù)理人員少，有時夜班、連班只有1名護(hù)士。其患者的治療和護(hù)理主要集中在白班進(jìn)行，大部分診療、護(hù)理活動在夜班和連班停止。這種以醫(yī)療為中心的護(hù)理管理，與以患者為中心的整體護(hù)理模式是不相容的。醫(yī)院的診療、護(hù)理活動是按自然時間分配，而不是按患者的病情發(fā)展和需要分配，使得一些醫(yī)療糾紛事故常常發(fā)生在白班以外的時間，就是這種排班的后果。
整體護(hù)理下的三班負(fù)責(zé)制設(shè)想，護(hù)理單元分三個班組。每個班組八小時工作制，其職能相同或相近，組長對護(hù)士長負(fù)責(zé)。護(hù)理交班在組長之間進(jìn)行，理想的結(jié)構(gòu)是平均分配三個班組，但護(hù)士長要根據(jù)每班患者的多少與護(hù)理任務(wù)的輕重來分配護(hù)士，使每個患者均能得到最佳的護(hù)理。雖然夜間患者的活動減少，但護(hù)理人員在夜間的注意力下降，另外年齡較大的護(hù)士夜間的工作能力也可能受影響。因而，可適當(dāng)減少夜間值班人數(shù)，如在夜間可不進(jìn)行健康教育的護(hù)理活動，以讓患者充分休息為主。
3.2 病友協(xié)會 按系統(tǒng)論，病區(qū)護(hù)理是一個護(hù)理子系統(tǒng)，必須把病區(qū)的患者組織起來，建立病友協(xié)會，在患者中選舉或指定協(xié)會會長，實(shí)行病友自我管理，病區(qū)護(hù)士長給予協(xié)助，或選派一名高年資護(hù)士擔(dān)任顧問，協(xié)助病友協(xié)會工作，使病區(qū)成為秩序社會的一個有機(jī)組成部分。病友協(xié)會結(jié)合病區(qū)特點(diǎn)，開展適當(dāng)?shù)幕顒樱岣呋颊咦晕易o(hù)理和相互護(hù)理的能力，同時滿足患者高層次的心理需求，提高護(hù)理的質(zhì)量。
4 護(hù)理的方式
現(xiàn)行的護(hù)理單元是按照疾病的性質(zhì)分區(qū)。按照系統(tǒng)論的觀點(diǎn)，不同的疾病其護(hù)理方式應(yīng)有區(qū)別。按患者的年齡、文化程度、意識狀態(tài)、疾病的性質(zhì)及轉(zhuǎn)歸等設(shè)計(jì)了三種護(hù)理方式。
4.1 顧問型護(hù)理 適用于成人病區(qū)意識清醒的患者及監(jiān)護(hù)人陪住的兒科患者。這一模式的特點(diǎn)為護(hù)士是患者的護(hù)理顧問。任何醫(yī)療、護(hù)理措施在實(shí)施前，除非緊急需要，應(yīng)事先向患者或陪護(hù)作出充分說明，使患者認(rèn)識這些措施的意義和作用，同時要盡可能地提供不同的護(hù)理方式供患者選擇。護(hù)理計(jì)劃可以與患者或其家屬進(jìn)行充分的討論后再確定。
4.2 保姆式護(hù)理 對于意識不清的患者及兒科病區(qū)，可由患者家屬授權(quán)護(hù)士，從事包括生活護(hù)理在內(nèi)的所有護(hù)理工作。
4.3 委托型護(hù)理 對于意識清醒但文化程度低的患者，生活可以自理，無家屬陪伴或不需要陪伴，可由患者或家屬書面委托護(hù)士全權(quán)從事醫(yī)療護(hù)理工作。
5 護(hù)理教育
現(xiàn)代護(hù)理學(xué)認(rèn)為護(hù)理是一門獨(dú)立的學(xué)科，因而對護(hù)理人才有較高的要求。為適應(yīng)整體護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變和醫(yī)院分級管理的要求，應(yīng)當(dāng)建立高、中、初的三級護(hù)理教育模式系統(tǒng)，向患者普及護(hù)理知識。一級醫(yī)院只配備中初級護(hù)理人員；二級醫(yī)院以中級人員為主適當(dāng)配備少量高級護(hù)理人員；三級醫(yī)院以高、中、初人員按比例配備，以適應(yīng)對復(fù)雜患者的護(hù)理需要。
5.1 護(hù)理學(xué)歷教育
5.1.1 醫(yī)學(xué)院校改革護(hù)理教育模式，重點(diǎn)培養(yǎng)高中級護(hù)理人才，國家選擇一部分醫(yī)科大學(xué)建立護(hù)理學(xué)院，培養(yǎng)本、專科層次的護(hù)理人才。積極建立護(hù)理研究生培養(yǎng)基地，培養(yǎng)護(hù)理科學(xué)研究的骨干。對現(xiàn)有的中專衛(wèi)校進(jìn)行清理，一部分條件較好的建設(shè)成為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)護(hù)理的初級人才的專門學(xué)校，一部分轉(zhuǎn)化為培養(yǎng)社區(qū)護(hù)理和生活護(hù)理人才的基地。建立起一個系統(tǒng)的護(hù)理人才培養(yǎng)機(jī)制。
5.1.2 護(hù)理專業(yè)的培養(yǎng)課程要適應(yīng)醫(yī)學(xué)及護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，增加人文科學(xué)、社會科學(xué)和心理行為科學(xué)課程，要加強(qiáng)護(hù)理人才管理和實(shí)踐能力的培養(yǎng)。
5.2 護(hù)理繼續(xù)教育 整體護(hù)理模式下，護(hù)理人員是分工又合作的關(guān)系，應(yīng)建立護(hù)理小組內(nèi)的護(hù)理個案討論制度，定期交流整體護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)護(hù)士綜合素質(zhì)的提高，同時可以避免護(hù)士職能分工所帶來的護(hù)士能力單一化問題。
摘要：轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)為醫(yī)學(xué)教育提供了一種全新的視角。在全科醫(yī)學(xué)教育中，引入轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的理念，有助于培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的臨床思維能力、創(chuàng)新能力和自我教育能力，提高其綜合素質(zhì)，為其成長為優(yōu)秀的全科醫(yī)師打好基礎(chǔ)。
關(guān)鍵詞：轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)；醫(yī)學(xué)教育；全科醫(yī)學(xué)；人才培養(yǎng)
1國內(nèi)外轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢
轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)目前在國內(nèi)外均受到廣泛的關(guān)注，已成為國際上醫(yī)學(xué)研究的一個新的熱點(diǎn)，它與個性化醫(yī)學(xué)與可預(yù)測性醫(yī)學(xué)一同構(gòu)成了系統(tǒng)醫(yī)學(xué)的完整體系。目前，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)已逐漸成為全球醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展趨勢。美國已經(jīng)在上百所大學(xué)建立了轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中心，目前我國多所知名大學(xué)和研究機(jī)構(gòu)都成立了轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心。通過這些大學(xué)和研究機(jī)構(gòu)的不懈努力，當(dāng)前轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)在我國已取得了巨大的成功，產(chǎn)生了如血管成形術(shù)、重組人生長激素以及支架置入術(shù)對冠狀動脈疾病的影響等重大成果［3］。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究打破了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)及藥物研發(fā)之間固有的屏障，縮短了從實(shí)驗(yàn)室到臨床的過程，使患者直接受益于科技，更快速地推進(jìn)了臨床醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。同時，與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)有關(guān)的學(xué)術(shù)期刊也如同雨后春筍般涌現(xiàn)出來，《轉(zhuǎn)化研究》《轉(zhuǎn)化腫瘤研究》《干細(xì)胞轉(zhuǎn)化研究》《轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)雜志》《美國轉(zhuǎn)化研究雜志》……特別是《科學(xué)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)》，創(chuàng)刊僅幾年影響因子就飆升至15分以上。另外，許多綜合性學(xué)術(shù)期刊也紛紛開設(shè)了轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)專欄，出版刊登了大量的關(guān)于轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的研究性論文，充分反映出學(xué)術(shù)界對轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的重視。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的研究成果也源源不斷的涌現(xiàn)，對醫(yī)學(xué)臨床工作起到了很好的推進(jìn)作用，同時這一現(xiàn)象反過來對轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展進(jìn)步也起到了積極的影響。
2轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)模式為醫(yī)學(xué)高等教育帶來啟迪
如今，盡管在我國轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)日益受到重視，但它對于大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校來說仍然不過是一個時髦的名詞。雖然近些年很多醫(yī)學(xué)院校在基礎(chǔ)研究方面取得了豐富的成果，不少醫(yī)院也由傳統(tǒng)的“臨床型醫(yī)院”轉(zhuǎn)型為“研究型醫(yī)院”。但這些辛辛苦苦取得的寶貴科研成果卻極少能對臨床工作起到有用的推動、支持作用。另一方面，醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)高等專門人才，雖然在校期間比其他專業(yè)的學(xué)生花更長的時間學(xué)習(xí)專業(yè)知識，但是當(dāng)他們走出校門后很長時間內(nèi)仍不能很好地學(xué)以致用。究其原因是我國的醫(yī)學(xué)高等教育或多或少在基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐應(yīng)用之間缺乏有效的銜接，換句話說，即基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐之間沒有良好的交流、促進(jìn)的機(jī)制，導(dǎo)致基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐脫節(jié)。從事基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)或基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究的人員往往著眼于做實(shí)驗(yàn)、，而對其發(fā)表的成果能否真正對臨床工作起到作用不夠關(guān)心；與此同時，醫(yī)務(wù)工作者由于忙于臨床工作，對最新的研究進(jìn)展缺乏了解，這種情況也反過來制約了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究的快速發(fā)展。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)提倡的是基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用主動的、互相促進(jìn)的交流模式，切中了現(xiàn)今醫(yī)學(xué)高等教育的弊端。在轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)思維的引導(dǎo)下，讓醫(yī)學(xué)生樹立基礎(chǔ)研究的最終目的是幫助臨床工作者更好地實(shí)踐，是對臨床工作中發(fā)現(xiàn)、提出的問題的有效反應(yīng)；而臨床工作人員也要學(xué)習(xí)在工作中提出問題，為實(shí)驗(yàn)室研究提供前瞻性的、新的科研問題，這樣可以使基礎(chǔ)研究和臨床工作很好地服務(wù)于對方［4－7］，有利于創(chuàng)新型人才的培養(yǎng)，也有利于復(fù)合型人才的培養(yǎng)。
3全科醫(yī)學(xué)教育的概況及面臨的問題
全科醫(yī)學(xué)是一門新興學(xué)科，它綜合了生物醫(yī)學(xué)、社會科學(xué)以及行為科學(xué)的特點(diǎn)，以預(yù)防醫(yī)學(xué)為主導(dǎo)，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，為人們提供主動的、綜合的、便捷的和個性化的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)。我國衛(wèi)生部早在2000年《關(guān)于發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育意見》中指出全科醫(yī)學(xué)是以保障和促進(jìn)健康為目的，向個人與社區(qū)提供個性化、綜合、便捷的基本衛(wèi)生服務(wù)的新型學(xué)科。大力發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育，培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)工作的醫(yī)師及師資力量，是深化醫(yī)療衛(wèi)生改革，促進(jìn)衛(wèi)生保健服務(wù)工作的需要；是滿足人民群眾日益增加的衛(wèi)生服務(wù)需要，提高人民健康水平的需要；是建立基本醫(yī)療保障制度的需要。全科醫(yī)學(xué)教育是醫(yī)學(xué)高等教育的重要組成部分，它在醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中發(fā)揮著舉足輕重的作用，受到越來越多的關(guān)注。我國的全科醫(yī)學(xué)教育始于20世紀(jì)八十年代［8］，近年來逐漸得到更多的重視。國務(wù)院在2011年出臺了《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，使全科醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展迎來了前所未有的機(jī)遇。現(xiàn)在我國的全科醫(yī)師培養(yǎng)已初步發(fā)展為“5＋3”模式，納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系［9］，而全科醫(yī)學(xué)研究生教育也在包括筆者所在單位在內(nèi)的上百家醫(yī)學(xué)院校開展。目前，全科醫(yī)學(xué)學(xué)科已經(jīng)成為了與內(nèi)、外、婦、兒等臨床學(xué)科齊頭并進(jìn)的二級學(xué)科。在出現(xiàn)上述利好形勢的同時，也有很多現(xiàn)實(shí)問題擺在所有致力于全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的有識之士面前，它們已成為制約全科醫(yī)學(xué)教育更快、更好發(fā)展的“瓶頸”［10］。這其中有一個突出的并引起廣泛關(guān)注的問題就是，院校的全科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育與臨床結(jié)合不夠緊密，學(xué)生在校時接觸到不少前沿的基礎(chǔ)研究成果，但因?yàn)槿狈εR床應(yīng)用而在日后的全科醫(yī)學(xué)的具體工作中用不上這些高新知識技術(shù)，感覺好像學(xué)到的用不上、需用的又不會。而另一方面，當(dāng)這些學(xué)生正式走上全科醫(yī)師工作崗位、戰(zhàn)斗在醫(yī)療一線時，又因?yàn)槿狈D(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的思維意識，盡管在工作中容易發(fā)現(xiàn)很多值得探討的病例，卻不能把它們提煉為值得研究的科學(xué)問題，白白浪費(fèi)很多機(jī)會。加上素來對前沿的基礎(chǔ)研究成果與進(jìn)展就缺乏興趣，因而對醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域的新進(jìn)展、新理論又不甚了解，所以很容易遠(yuǎn)遠(yuǎn)落伍于專科醫(yī)師，甚至被標(biāo)上不被信任的標(biāo)簽。
4引入轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)模式，促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展
我們對全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生在校教育的同時，應(yīng)更加注重轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練，使學(xué)生有意識地把學(xué)到的基礎(chǔ)理論知識應(yīng)用于臨床，也善于從臨床工作中發(fā)現(xiàn)問題。在課堂教學(xué)中引入“轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)”思維，為他們未來更好地工作、學(xué)習(xí)打下基礎(chǔ)。教師可將轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的觀念引入到所講授的各章節(jié)課程知識里。以筆者所講授的呼吸系統(tǒng)疾病章節(jié)為例，對原發(fā)性支氣管肺癌的診治一節(jié)，在學(xué)生學(xué)習(xí)、掌握好傳統(tǒng)的診斷方法的同時，我們注重幫助他們接觸這一領(lǐng)域當(dāng)前的新觀點(diǎn)、新技術(shù)。例如教導(dǎo)他們當(dāng)前肺癌的研究熱點(diǎn)之一是借助基因組學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)，在血清或胸腔積液中查找引起并促使這一疾病發(fā)生發(fā)展的生物標(biāo)志物，為其早期診斷提供依據(jù)。幫助學(xué)生通過多學(xué)科交叉的研究平臺及高效地在數(shù)據(jù)庫中檢索有用信息，獲得比以往更多、更便捷、更有價值的新的分子靶點(diǎn)。同時，盡早讓全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生接觸臨床實(shí)踐。了解、接觸臨床其實(shí)不必等到學(xué)生們大四、大五到了正式臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)的階段。我們所在的科室就長期輔導(dǎo)了很多大學(xué)二年級的學(xué)生，他們剛剛學(xué)習(xí)《內(nèi)科學(xué)》呼吸系統(tǒng)部分的知識，我們會把相關(guān)的一些科研新進(jìn)展簡單介紹給他們，并結(jié)合我們科室開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目讓學(xué)生看到這些近年來的新研究成果如何應(yīng)用到“活生生”的病人身上，原本枯燥、抽象的新知識變得有趣和生動，同時也提高了學(xué)生的臨床應(yīng)用能力。在貼近臨床的教學(xué)過程中我們也引導(dǎo)、鼓勵學(xué)生從臨床病例中提出問題，如果發(fā)現(xiàn)了有價值的問題再指導(dǎo)他們查閱相關(guān)文獻(xiàn)，看看有沒有相應(yīng)的研究。這種將理論“及時”聯(lián)系實(shí)踐的方法得到了學(xué)生的喜愛，也收獲到非常好的成效。“實(shí)踐出真知”，針對全科醫(yī)師未來的工作特點(diǎn)，著重他們在各臨床一線及全科醫(yī)學(xué)科等單位的實(shí)踐，使其邊學(xué)習(xí)邊實(shí)踐，親身體會基礎(chǔ)研究與臨床診療間良性互促的過程。這樣，在學(xué)生階段培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生良好的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)思維，可以使其在日后的工作實(shí)踐中繼續(xù)保持關(guān)心醫(yī)學(xué)知識發(fā)展更新的興趣以及養(yǎng)成學(xué)以致用的良好習(xí)慣。當(dāng)前，許多國家都加大了對全科醫(yī)生培訓(xùn)的投入力度，其中有不少也注意到轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)在全科醫(yī)生的培訓(xùn)中的積極作用。自2011年起，英國國家衛(wèi)生服務(wù)部用5年時間為轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究投資近8億英鎊，其中大部分資金用于全科醫(yī)生的培訓(xùn)，幾年來已經(jīng)有了明顯的效果。我國政府及衛(wèi)生主管部門也一向高度重視全科醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的發(fā)展，早在5年前就明確提出了培養(yǎng)全科醫(yī)生的總體目標(biāo)。在《全民健康衛(wèi)生人才保障工程實(shí)施方案》中計(jì)劃到2020年，采用各樣有效方法及教育模式培養(yǎng)30萬名全科醫(yī)療人才。我國現(xiàn)行醫(yī)學(xué)教育體系存在著基礎(chǔ)研究與臨床實(shí)踐嚴(yán)重脫節(jié)等缺陷。要改革這種理論脫離實(shí)際的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)無疑是促進(jìn)我國醫(yī)學(xué)教育改革最有效的途徑之一。全科醫(yī)學(xué)作為一門朝陽學(xué)科，應(yīng)充分采納先進(jìn)的教學(xué)模式和發(fā)展思維，使全科醫(yī)學(xué)教育的形式和內(nèi)容更加多樣靈活以適應(yīng)現(xiàn)代社會的需要［11］。我國的全科醫(yī)學(xué)教育必須打造適應(yīng)社會發(fā)展、順應(yīng)世界潮流的全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式，為此，引入新的教育教學(xué)模式、努力改革現(xiàn)有全科醫(yī)學(xué)教育的內(nèi)容、方法，打破束縛全科醫(yī)學(xué)教育的“瓶頸”顯得至關(guān)重要。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)方興未艾，將其引入全科醫(yī)學(xué)教育是一種積極探索，也是一種有益嘗試，還需要繼續(xù)在教學(xué)實(shí)踐中結(jié)合實(shí)際情況不斷完善并加以改進(jìn)。
（一）國外醫(yī)學(xué)教育基本模式
國外的醫(yī)學(xué)教育課程主要有三種：傳統(tǒng)學(xué)科式、以問題為中心式（problembasedlearning，PBL）、器官系統(tǒng)式（organsystem）。傳統(tǒng)學(xué)科式是較系統(tǒng)完整的一種形式，有利于教學(xué)實(shí)施與管理。PBL教學(xué)模式進(jìn)一步精簡課程，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床實(shí)踐聯(lián)系更緊密，學(xué)生早期接觸臨床，從臨床工作實(shí)際出發(fā)，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立學(xué)習(xí)和解決問題的能力。器官系統(tǒng)式是按照人體解剖結(jié)構(gòu)中的某一器官系統(tǒng)把相關(guān)課程結(jié)合起來，以加強(qiáng)學(xué)科間的聯(lián)系和減少課程間的重復(fù)，較好地解決了基礎(chǔ)課程與臨床課程結(jié)合的問題。
（二）早期臨床實(shí)踐的內(nèi)涵
臨床實(shí)踐是醫(yī)學(xué)生接受醫(yī)學(xué)教育的重要部分，是醫(yī)學(xué)生在臨床教師指導(dǎo)下在臨床教學(xué)基地進(jìn)行和參與臨床診療活動，實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)目的的一種醫(yī)學(xué)教育方式。早期臨床實(shí)踐的“早期”被定義為“傳統(tǒng)意義上的臨床實(shí)習(xí)期的前一階段，通常是指醫(yī)學(xué)教育的最初兩年”，“臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)”是指“在社會的或者臨床的環(huán)境下與真正的（與模擬的相反）病人接觸”，以增強(qiáng)對健康、疾病或者癌癥和衛(wèi)生專業(yè)角色的理解。（四）早期臨床實(shí)踐教育的形式早期臨床實(shí)踐教育的形式多種多樣，根據(jù)實(shí)踐活動開展的時間分為課程內(nèi)和課程外兩種主要形式。課程內(nèi)早期臨床實(shí)踐活動的主要形式有：開展“臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論（introductiontoclinicalmedicine，ICM）”課程，即在一、二年級的學(xué)生中開設(shè)“臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論課程”；學(xué)習(xí)完基礎(chǔ)課程后即到醫(yī)院進(jìn)行相應(yīng)課程的觀摩，并且在節(jié)假日到醫(yī)院進(jìn)行“預(yù)見習(xí)”。課程外早期臨床實(shí)踐活動的主要形式有：開展早期接觸臨床教育，讓低年級醫(yī)學(xué)生在節(jié)假日到社區(qū)和醫(yī)院進(jìn)行觀察，并且對慢性病患者進(jìn)行訪談、搜集病歷、對病人的病情進(jìn)行檢測，以加強(qiáng)學(xué)生對疾病和病人的理解。
二、國內(nèi)外早期臨床實(shí)踐的現(xiàn)狀
（一）課程內(nèi)的早期臨床實(shí)踐活動
國內(nèi)外的一些醫(yī)學(xué)院校開始把早期臨床實(shí)踐活動作為課程教學(xué)的方式，如英國醫(yī)學(xué)教育的臨床階段與基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)階段并沒有明顯的界限，各醫(yī)學(xué)院校開展不同的臨床實(shí)踐，幫助學(xué)生在實(shí)踐中更好地理解理論知識，提倡早期臨床實(shí)踐。為了培養(yǎng)學(xué)生的社會責(zé)任感和敬業(yè)精神，許多院校還專門開設(shè)醫(yī)學(xué)社會學(xué)、心理健康學(xué)等醫(yī)學(xué)人文課程，早期使用模擬情景下重復(fù)操作的教學(xué)方法來培養(yǎng)學(xué)生臨床操作的熟練程度。通過早期接觸臨床，觀察、了解基本醫(yī)療程序，提高醫(yī)學(xué)生的動手能力，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生主動與患者溝通和交流的技巧，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生博愛、人道的職業(yè)責(zé)任感。法國的醫(yī)學(xué)生在入校第二學(xué)年即開始接觸臨床醫(yī)療工作，每周見習(xí)2～3個半天（通常在上午），大學(xué)第四學(xué)年開始學(xué)習(xí)臨床課程至第六學(xué)年結(jié)束。香港的醫(yī)學(xué)院校在學(xué)生一進(jìn)入醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識的同時就讓他們開始接觸病人，其課程設(shè)置由綜合課程、健康與疾病概論、系統(tǒng)課程和臨床實(shí)習(xí)組成。在第一學(xué)期的健康與疾病概論中，以真實(shí)臨床病例為基礎(chǔ)進(jìn)行學(xué)習(xí)和討論；以臨床訪談（clinicalvisit）和床旁教學(xué)為主要形式進(jìn)行實(shí)地見習(xí)與實(shí)習(xí)；在專門的臨床技能實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行臨床技能的培訓(xùn)和練習(xí)，逐步掌握有關(guān)技能。桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院在醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)前一年，采用周末到門診導(dǎo)診、晨間到病房參與晨間護(hù)理的方法對174名護(hù)理本科生實(shí)施了早期接觸臨床的預(yù)實(shí)習(xí)模式。結(jié)果表明在護(hù)理本科生中實(shí)施早期接觸臨床的預(yù)實(shí)習(xí)模式切實(shí)可行，實(shí)現(xiàn)了理論教學(xué)、臨床思維與學(xué)生溝通能力的培養(yǎng)于一體，縮短了臨床實(shí)習(xí)的適應(yīng)期，提高了臨床實(shí)習(xí)的質(zhì)量。
（二）課程外的早期臨床實(shí)踐活動
一些院校也采用課程外的形式進(jìn)行早期臨床實(shí)踐教育。重慶醫(yī)科大學(xué)組織“螢火蟲志愿者服務(wù)隊(duì)”，在不影響正常教學(xué)和醫(yī)院正常診療秩序的前提下讓學(xué)生自愿參與到早期臨床醫(yī)療工作中，進(jìn)行一定時間的社會實(shí)踐，培養(yǎng)其將理論聯(lián)系實(shí)際的臨床思維能力，加強(qiáng)其人文關(guān)懷理念和醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)。汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床技能中心選拔二三年級醫(yī)學(xué)生成立實(shí)驗(yàn)組開展急救普及活動，期末采用相同的考核方式和內(nèi)容對實(shí)驗(yàn)組和對照組的臨床技能和溝通技能進(jìn)行考核。結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的考核成績均高于對照組學(xué)生，活動的開展效果良好。北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院在“護(hù)理學(xué)專業(yè)現(xiàn)狀與護(hù)士角色”課程中安排10個學(xué)時的臨床見習(xí)，學(xué)生對護(hù)士角色的認(rèn)知和認(rèn)同方面產(chǎn)生了積極的影響。南京醫(yī)科大學(xué)對部分新入學(xué)醫(yī)學(xué)生開展入學(xué)后第一次接觸臨床、感知醫(yī)學(xué)的實(shí)踐教育活動，組織新生參觀附屬醫(yī)院。并讓二年級學(xué)生參加醫(yī)院的“志愿者服務(wù)活動”，為患者提供導(dǎo)診、溝通、護(hù)送、取藥、維持秩序、陪護(hù)等服務(wù)工作。使醫(yī)學(xué)生提前了解醫(yī)生日常工作環(huán)境，增進(jìn)對培養(yǎng)良好醫(yī)患關(guān)系重要性的認(rèn)識，效果顯著，受到醫(yī)學(xué)生廣泛歡迎。
（三）課內(nèi)外相結(jié)合的早期臨床實(shí)踐活動
還有一些醫(yī)學(xué)院校早期臨床教育結(jié)合了課程內(nèi)外的多種形式，例如美國的許多醫(yī)學(xué)院校讓大學(xué)一年級的學(xué)生就接觸患者，學(xué)生被分散到各個診所，學(xué)習(xí)與病人交談的技巧，參觀后定期交流心得體會。基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育和臨床醫(yī)學(xué)教育相互滲透，在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)階段滲透每周一次的臨床實(shí)踐課，為早期臨床實(shí)踐活動做準(zhǔn)備。
三、早期臨床實(shí)踐活動的意義與趨勢
（一）早期臨床實(shí)踐活動的意義
傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育忽視了臨床實(shí)踐的重要性，缺少對醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐方面的教育，這種培養(yǎng)模式已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代社會發(fā)展的需要。而“早期臨床實(shí)踐活動”的開展在一定程度上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的不足，其優(yōu)越性體現(xiàn)在很多方面。如避免純理論學(xué)習(xí)的枯燥，使學(xué)生能夠理論聯(lián)系實(shí)踐，激發(fā)學(xué)習(xí)積極性，及時掌握所學(xué)的知識和技能，提高臨床思維能力、動手能力、分析和獨(dú)立工作能力；培養(yǎng)學(xué)生的社會責(zé)任感和敬業(yè)精神，加強(qiáng)學(xué)生對醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)知，提高醫(yī)患溝通能力，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生博愛、人道的職業(yè)責(zé)任感和同情心，提高學(xué)生的綜合素質(zhì)。學(xué)生早期接觸臨床，早期接觸病患，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的規(guī)律和趨勢，有助于醫(yī)學(xué)生早期感知臨床、熟悉醫(yī)療流程、體會患者感受，促使醫(yī)學(xué)生增強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)、提高醫(yī)患溝通能力。
（二）早期臨床實(shí)踐活動的趨勢
早期臨床實(shí)踐是醫(yī)學(xué)教育改革的必然趨勢，國內(nèi)外的醫(yī)學(xué)院已相繼地開展了各種形式的早期臨床實(shí)踐活動，并且取得了一定的成績。2011年12月6日，教育部和衛(wèi)生部聯(lián)合在京召開全國醫(yī)學(xué)教育改革工作會議，會議指出實(shí)踐教學(xué)是保障醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)和必要手段，也是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育人才培養(yǎng)質(zhì)量的嚴(yán)重“短板”。高等醫(yī)學(xué)教育要深化臨床實(shí)踐教學(xué)改革，推進(jìn)實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容和實(shí)踐模式的改革，強(qiáng)化實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，早臨床、多臨床、反復(fù)臨床，提高醫(yī)學(xué)生臨床綜合思維能力和解決臨床實(shí)際問題的能力；要制定臨床能力培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)學(xué)生臨床能力培養(yǎng)，全面提高醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力。但是，我國目前各院校所進(jìn)行的早期臨床實(shí)踐活動都只處于探索實(shí)踐階段，并沒有全面實(shí)施早期臨床實(shí)踐。我國醫(yī)學(xué)教育模式只在四五年級才讓醫(yī)學(xué)生接觸臨床，已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代社會的需要，所以我國需借鑒國外開展的各種課內(nèi)外相結(jié)合的早期臨床實(shí)踐活動，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育改革的目標(biāo)。
（三）開展早期臨床實(shí)踐活動可能的方式
摘要： 本文介紹了新時期加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和發(fā)展趨勢，通過建立質(zhì)量管理考評體系、合格的管理人才、優(yōu)化的醫(yī)療服務(wù)流程、健全的制度和機(jī)制、實(shí)施全面監(jiān)控等有效措施，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。
關(guān)鍵詞： 醫(yī)療質(zhì)量管理；措施；發(fā)展趨勢
隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和醫(yī)療需求的變化，醫(yī)療質(zhì)量已涉及工作效率、費(fèi)用控制、服務(wù)態(tài)度等多方面，成為醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)、技術(shù)服務(wù)水平、設(shè)施環(huán)境條件、醫(yī)療費(fèi)用高低、管理水平的綜合體現(xiàn)。現(xiàn)代化醫(yī)院的質(zhì)量管理是突破單純醫(yī)療技術(shù)和生物醫(yī)學(xué)效應(yīng)的質(zhì)控，而成為與經(jīng)營管理、科技管理、醫(yī)療業(yè)務(wù)管理有機(jī)結(jié)合的全方位質(zhì)量管理，從而使質(zhì)量管理提高到醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略。由于醫(yī)院的社會和經(jīng)濟(jì)效益，最終要通過醫(yī)療質(zhì)量體現(xiàn)出來，所以，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保證和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，是醫(yī)院的首要任務(wù)。
1 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的措施
1.1 建立質(zhì)量管理考評體系是醫(yī)療質(zhì)量管理的基本途徑 制定出一套科學(xué)、規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)、符合實(shí)際的醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)體系直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量管理的效果。這套考評體系應(yīng)結(jié)合個別質(zhì)量控制、科室質(zhì)量控制、院級質(zhì)量控制及綜合質(zhì)量控制來制定，并把全程控制和重點(diǎn)控制相結(jié)合，個體控制和組織控制相結(jié)合，科內(nèi)控制和科間控制相結(jié)合，最后精心組織考評工作，確保考評不流于形式［1］。運(yùn)用以病例為質(zhì)量單元的管理評價方式，建立具有選擇性、實(shí)用性、即時性、可操作性的病例分型指標(biāo)模式，將效果和過程、質(zhì)量和費(fèi)用有機(jī)結(jié)合起來，進(jìn)行綜合科學(xué)地評價。實(shí)行“臨床醫(yī)師綜合評價”法，內(nèi)容包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、工作態(tài)度、工作數(shù)量、工作質(zhì)量、業(yè)務(wù)能力、技術(shù)水平等8項(xiàng)內(nèi)容，每名被評價的醫(yī)師最終都有一個綜合得分，在科室內(nèi)部和全院相同職務(wù)范圍內(nèi)進(jìn)行排序，讓每個人很好地了解自己的定位。
1.2 合格的管理人才是醫(yī)院質(zhì)量管理的重點(diǎn) 醫(yī)院應(yīng)有專業(yè)化的醫(yī)療技術(shù)管理者和專業(yè)化的行政管理者。醫(yī)療技術(shù)管理者要把握所在醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展方向和發(fā)展水平；行政管理者要負(fù)責(zé)做好醫(yī)院內(nèi)部行政、后勤等各項(xiàng)管理，做好保障工作。面對市場經(jīng)濟(jì)、知識經(jīng)濟(jì)、全球經(jīng)濟(jì)等新經(jīng)濟(jì)理念和格局，面對中國加入世貿(mào)組織引入強(qiáng)大競爭，面對醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、醫(yī)院文化內(nèi)涵建設(shè)，面對人民群眾健康需求，人員政策、技術(shù)、協(xié)作、商業(yè)、控制等綜合能力提出的特殊要求，而我國現(xiàn)行的醫(yī)院管理者非職業(yè)化的現(xiàn)狀難以勝任。醫(yī)院管理者的素質(zhì)已不單純只是決定醫(yī)院的質(zhì)量水平，而是決定醫(yī)院的生死存亡，決定我國衛(wèi)生事業(yè)改革成敗和現(xiàn)代化進(jìn)程。所以，盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理者職業(yè)化勢在必行［2］。
1.3 優(yōu)化的醫(yī)療服務(wù)流程是醫(yī)院競爭的手段 醫(yī)院要適應(yīng)市場變化，對社會需求高的項(xiàng)目要擴(kuò)展、強(qiáng)化；對社會需求少，正在萎縮的項(xiàng)目，要堅(jiān)決壓縮、合并；要結(jié)合實(shí)際，開展具有特色專科、專病門診或新技術(shù)、新項(xiàng)目，以特色吸引病人，以特色培育新的增長點(diǎn)，激發(fā)醫(yī)院生存的活力。醫(yī)院要在不增加病房、人員的基礎(chǔ)上，優(yōu)化的醫(yī)療服務(wù)流程決定了醫(yī)院的成本和競爭力，這在很大程度上增強(qiáng)了醫(yī)院的長期生存能力。要實(shí)現(xiàn)此目標(biāo)，醫(yī)院必須對可用資源進(jìn)行高效配置，及時發(fā)現(xiàn)潛在的瓶頸，并通過平衡流程中各組成部分來減少重復(fù)和浪費(fèi)，使醫(yī)院現(xiàn)有硬件和軟件達(dá)到較大的利用率和較好的利用水平，盡可能發(fā)揮專業(yè)技術(shù)人員的能力，滿足病人的需求，取得較大的經(jīng)濟(jì)和社會效益［3］。同時，要實(shí)行醫(yī)療服務(wù)流程的動態(tài)分析和管理，使醫(yī)療服務(wù)處于動態(tài)的適應(yīng)醫(yī)療市場需求的不斷變化中，可以在低谷時不浪費(fèi)醫(yī)療服務(wù)供給，在高峰時增加服務(wù)的提供量，構(gòu)建高效、精干并充滿活力的新型醫(yī)療機(jī)構(gòu)模型。
1.4 健全的制度和機(jī)制是醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ) 目前，我國已出臺了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等20多部衛(wèi)生法規(guī)，數(shù)百部衛(wèi)生法規(guī)和規(guī)章，這些法律法規(guī)規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為，強(qiáng)化了對醫(yī)院的質(zhì)量監(jiān)管，保證了患者利益。要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，體現(xiàn)以人為本、以病人為中心的內(nèi)涵，使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量最大限度地滿足病人的需求。衛(wèi)生法律手段為衛(wèi)生法制建設(shè)，為醫(yī)療質(zhì)量管理提供了法律武器，為醫(yī)院和專業(yè)技術(shù)人員提供了競爭的公平環(huán)境。同時，還需要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督機(jī)制的建設(shè)和完善，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專業(yè)技術(shù)人員通行的準(zhǔn)入和退出標(biāo)準(zhǔn)，凈化醫(yī)療機(jī)構(gòu)隊(duì)伍，塑造衛(wèi)生系統(tǒng)良好形象［4］。
1.5 實(shí)施全面監(jiān)控是加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的保障 （1）全員監(jiān)控：人人都是監(jiān)控接受者，人人又都是監(jiān)控實(shí)施者，使醫(yī)務(wù)人員始終處在認(rèn)真自控和自覺互控之中。（2）全崗監(jiān)控：門診、臨床、醫(yī)技科室，以及醫(yī)療行政職能部門，都有明確的質(zhì)量指標(biāo)和具體的監(jiān)控措施。使醫(yī)院各個崗位的工作都在嚴(yán)密監(jiān)控之中正常運(yùn)行。（3）全項(xiàng)監(jiān)控：檢診、治療、護(hù)理工作中各項(xiàng)質(zhì)量達(dá)標(biāo)情況，基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量，所有質(zhì)量項(xiàng)目都在監(jiān)控之列。（4）全日制監(jiān)控：對醫(yī)療質(zhì)量實(shí)行24h跟蹤監(jiān)控，全天候監(jiān)控。在醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控上沒有節(jié)假日；不論上級檢查或檢查過后，質(zhì)控工作都不放松；不論總結(jié)評比或平時，質(zhì)控工作都無空檔［5］。
2 醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展趨勢
2.1 成立CQI（質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)）小組 以臨床診療技術(shù)質(zhì)控為重點(diǎn)質(zhì)控方法研究，通過“臨床路徑”研究，按相同病種若干病例自始至終的檢查、診斷、治療（含處置、處方用藥、手術(shù)等）、護(hù)理、膳食等醫(yī)療全過程的技術(shù)和服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療效果和服務(wù)滿意度進(jìn)行登記、統(tǒng)計(jì)、分析、比較和評價，以確定病種醫(yī)療質(zhì)量控制方案，促進(jìn)醫(yī)療行為規(guī)范化，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量管理的責(zé)任不僅要由管理人員承擔(dān)，更主要是由醫(yī)護(hù)人員廣泛參與，組成超越學(xué)科界限的質(zhì)量控制小組（QC），開展專題立項(xiàng)的質(zhì)量改進(jìn)研究。這種群眾性的研究改進(jìn)活動，將與臨床科研工作同步進(jìn)行，持續(xù)不斷地提高醫(yī)療質(zhì)量，同時在更廣泛的意義上推進(jìn)醫(yī)藥科技發(fā)展［6］。醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)可以包括：評估現(xiàn)狀、建立改進(jìn)目標(biāo)，尋找、評價和實(shí)施解決方法，測量、驗(yàn)評和分析結(jié)果。具體表現(xiàn)在對醫(yī)院考核指標(biāo)的有效評估后，從而保證考核指標(biāo)對醫(yī)院全面管理的改進(jìn)與提高具有持續(xù)的指導(dǎo)意義。
2.2 實(shí)行全程、全方位醫(yī)療質(zhì)量管理 醫(yī)療質(zhì)量全面質(zhì)控，包括臨床各科、醫(yī)技科室和醫(yī)療功能達(dá)標(biāo)、“三基”培訓(xùn)、系統(tǒng)化整體護(hù)理等基礎(chǔ)質(zhì)量管理；加強(qiáng)三級醫(yī)師查房、護(hù)理查房、手術(shù)、急救等醫(yī)療技術(shù)全過程的質(zhì)量控制及醫(yī)技專業(yè)的室內(nèi)質(zhì)控，狠抓單病種質(zhì)量管理，采用有效率、平均住院日、平均住院費(fèi)用進(jìn)行綜合評價，促進(jìn)和帶動醫(yī)院各方面的工作質(zhì)量。系統(tǒng)化整體護(hù)理與護(hù)理質(zhì)量管理有機(jī)結(jié)合，將進(jìn)一步完善護(hù)理質(zhì)量體系。臨床藥學(xué)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、病理、營養(yǎng)及麻醉等專業(yè)將普遍采用質(zhì)控技術(shù)，并完善各專業(yè)質(zhì)量體系。要以病人為中心，其中醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量是內(nèi)在質(zhì)量，優(yōu)質(zhì)服務(wù)則是醫(yī)療服務(wù)的外在質(zhì)量。如果只有醫(yī)療技術(shù)的全面質(zhì)控，而忽視醫(yī)療服務(wù)作風(fēng)、服務(wù)態(tài)度的重要性，是不能實(shí)現(xiàn)以病人為中心的辦院宗旨的。保證醫(yī)療安全、防范差錯事故、減少糾紛是醫(yī)院全方位質(zhì)量管理不可缺少的重要方面。醫(yī)院經(jīng)營必須堅(jiān)持以社會效益為最高準(zhǔn)則，杜絕片面追求醫(yī)院自己的經(jīng)濟(jì)效益，而忽視質(zhì)量效益和社會效益，否則醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量必然全面滑坡。控制醫(yī)療成本，就是在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，降低醫(yī)療消耗和醫(yī)療費(fèi)用，用較少的醫(yī)療費(fèi)用為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)［7，8］。
2.3 加大人員培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的力度 堅(jiān)持不懈地抓好人才培養(yǎng)，抓好學(xué)歷教育、在職教育及崗前培訓(xùn)，提高全員素質(zhì)。要根據(jù)各專業(yè)的需求，對中級職稱以上人員要不斷地派往國內(nèi)外各大醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，充實(shí)和吸取先進(jìn)技術(shù)，支持他們把所學(xué)到的知識用于醫(yī)療工作。強(qiáng)化基礎(chǔ)訓(xùn)練，定期開展理論講座，普及危重病搶救知識；堅(jiān)持以自學(xué)為主的原則，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)的主動性；邀請國內(nèi)外專家來院進(jìn)行學(xué)術(shù)講座，促進(jìn)雙向交流。分階段組織考評小組，進(jìn)行授課后的理論考核和技能操作考核，其評分將與年終醫(yī)療綜合水平考核評估掛鉤，促使醫(yī)務(wù)人員的學(xué)科知識逐步走向系統(tǒng)化、制度化和規(guī)范化［9］。
2.4 加大醫(yī)療質(zhì)量分級督導(dǎo)工作的力度 各級衛(wèi)生主管部門要積極創(chuàng)造條件，盡快加大醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督的力度和頻率，督導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)質(zhì)量管理，逐步形成質(zhì)量－效益型的醫(yī)院發(fā)展模式。對有明顯醫(yī)療質(zhì)量或質(zhì)量管理問題的醫(yī)院要進(jìn)行通報批評，限期整改；對整改不力，有嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量問題或質(zhì)量管理問題的醫(yī)院要按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等規(guī)定嚴(yán)肅處理，切實(shí)履行醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理的職責(zé)。要把質(zhì)量管理細(xì)則規(guī)定的質(zhì)控措施，逐級公解、責(zé)任到人，及時進(jìn)行公正嚴(yán)明地獎優(yōu)罰劣，視醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣，在獎罰當(dāng)事人的同時，連同有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)一并獎罰。對醫(yī)療質(zhì)量優(yōu)勝單位，重獎員工，更重獎領(lǐng)導(dǎo)；對質(zhì)量差的科室在批評處罰當(dāng)事人的同時，加倍處罰科室主要領(lǐng)導(dǎo)。
2.5 加大醫(yī)院質(zhì)量管理社會監(jiān)督制約的力度 隨著市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會的進(jìn)步，國家將針對工業(yè)產(chǎn)品和服務(wù)行業(yè)的質(zhì)量問題建立社會監(jiān)督制約機(jī)制，醫(yī)療服務(wù)也不例外。這種監(jiān)督制約將逐漸從軟制約（群眾監(jiān)督、新聞媒體監(jiān)督）向硬性制約發(fā)展（法律和經(jīng)濟(jì)制約），從而使這一社會制約層次具有群眾性、法制性和經(jīng)濟(jì)賠償?shù)男再|(zhì)［10］。
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（1.解放軍第73841部隊(duì)衛(wèi)生處，江蘇南京 210003；
經(jīng)濟(jì)是一個單位生存和發(fā)展的命脈，目前，國家對醫(yī)院的財(cái)政撥款從絕對值來說逐年下降，醫(yī)院的生存和發(fā)展在很大程度上只能依靠自己。醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動和經(jīng)濟(jì)關(guān)系也發(fā)生了根本變化，醫(yī)院機(jī)構(gòu)實(shí)行分類管理，分別執(zhí)行不同的財(cái)政、稅收、價格政策，競爭已成為醫(yī)院生存、發(fā)展的基本法則。2011年是醫(yī)療改革紛呈繁雜的一年，各項(xiàng)改革措施及制度的出臺給醫(yī)院帶來了新的機(jī)遇，但同時也把醫(yī)院送入更加激烈更加復(fù)雜的市場經(jīng)濟(jì)競爭中，特別是今年事業(yè)單位改革工作，勢必給醫(yī)院的經(jīng)營模式帶來新的變化，企業(yè)化經(jīng)營正是醫(yī)院尋求生存、尋求發(fā)展的新去向。
1 醫(yī)院采用企業(yè)化經(jīng)營管理的模式種類
醫(yī)院引入企業(yè)化經(jīng)營模式，就是要求醫(yī)院在條件允許的前提下，適當(dāng)?shù)牟扇‘?dāng)前企業(yè)所應(yīng)用的經(jīng)營管理方式。目前可以采用的企業(yè)化經(jīng)營模式有：1、公司制。公司制的特征包含：①投資主體多元化，這有利于廣泛吸引社會資金和分散，有利于企業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展，對醫(yī)院來講同樣如此。②所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離，有利于招賢任能，挑選優(yōu)秀的管理人才參于管理決策，提高經(jīng)營管理者的素質(zhì)。③實(shí)行有限責(zé)任制，有利于降低投資風(fēng)險，調(diào)動投資者的積極性。④組織機(jī)構(gòu)健全，管理科學(xué)，實(shí)行嚴(yán)格的責(zé)任制，這樣有利于調(diào)動經(jīng)營者和職工的積極性，不斷改善經(jīng)營管理，提高經(jīng)濟(jì)效益。2、實(shí)行院（站、所）長負(fù)責(zé)制，明確其責(zé)、權(quán)、利的關(guān)系，利用職代會民主管理和民主監(jiān)督。3、理事會（董事會）決策制、監(jiān)事會監(jiān)督等新型管理制度，西方各類醫(yī)院大多采用此類管理方式。另外，有一種觀點(diǎn)認(rèn)為，為了適應(yīng)新的競爭，可以在某一地區(qū)（城市）組建醫(yī)療集團(tuán)，采用現(xiàn)代化的集團(tuán)管理方式。
2 企業(yè)化經(jīng)營可以根本解決醫(yī)院的創(chuàng)收問題
企業(yè)的經(jīng)營是以追求利潤最大化為終極目標(biāo)的，醫(yī)院雖不能單純的以追求利潤最大化為目標(biāo)，但采取企業(yè)化經(jīng)營，借鑒其創(chuàng)收手段卻是很有必要的。
在規(guī)范的市場秩序中，客戶是第一位的“患者就是上帝”是成功的現(xiàn)代化醫(yī)院管理者始終強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)，而且永久不變。質(zhì)量、信譽(yù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是醫(yī)院的生命線，醫(yī)院堅(jiān)持以病人為中心的服務(wù)思想就是要求醫(yī)院把患者放在第一位上，追求服務(wù)理念現(xiàn)代化，尊重病人的人格和各項(xiàng)利益，調(diào)動病人參與診治病患的積極性，變被動醫(yī)療為主動醫(yī)療為主的醫(yī)療。同時要按照生物、心理、社會醫(yī)學(xué)模式的要求，使病人的身心都能得到康復(fù)。其次醫(yī)療技術(shù)是醫(yī)院經(jīng)營的關(guān)健，消除病人的痛苦給病人健康是經(jīng)營醫(yī)院的目標(biāo)，而醫(yī)療技術(shù)是保障。在這一點(diǎn)上醫(yī)院要敢于下大力氣，逐步實(shí)施醫(yī)療技術(shù)現(xiàn)代化，以科技進(jìn)步推動醫(yī)療特色、技術(shù)創(chuàng)新和人才培養(yǎng)，開展與醫(yī)院功能相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，建設(shè)成一批能帶動醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展的重點(diǎn)學(xué)科和領(lǐng)先學(xué)科，建設(shè)一批整體素質(zhì)好，敬業(yè)精神強(qiáng)，技術(shù)水平高的學(xué)科帶頭人隊(duì)伍，有一批年輕有為、基礎(chǔ)理論知識扎實(shí)、實(shí)踐技能強(qiáng)的的后備力量。再則，醫(yī)院要引入企業(yè)分配制度。體現(xiàn)多勞多得，提高內(nèi)部職工的積極性，醫(yī)院可以在執(zhí)行國家工資制度和政策的基礎(chǔ)上，按工資總額，按管理、技術(shù)、職務(wù)職稱、責(zé)任等收入分配要素確定每一個崗位工資。同時貫徹按勞分配原則，將職工的檔案工資和醫(yī)院收益中用于分配的部分捆在一起，實(shí)行按崗定酬，按任務(wù)定酬，按業(yè)績定酬。最后，醫(yī)院的創(chuàng)收體現(xiàn)于管理水平的高低上，實(shí)現(xiàn)從傳統(tǒng)向現(xiàn)代轉(zhuǎn)變，一要創(chuàng)造條件，建設(shè)一支能掌握并運(yùn)用現(xiàn)代化管理知識的職業(yè)管理隊(duì)伍；二要充分運(yùn)用信息化、網(wǎng)絡(luò)化手段，建立一個與現(xiàn)代科學(xué)相適應(yīng)的醫(yī)療管理體系和運(yùn)行機(jī)制。
3 引入企業(yè)會計(jì)核算方式，有利于醫(yī)院節(jié)支管理
企業(yè)的會計(jì)核算方式體現(xiàn)最明顯的一點(diǎn)就是加強(qiáng)成本管理核算，使其趨于合理以提高利潤值，醫(yī)院引入企業(yè)會計(jì)核算方式就是要實(shí)行成本核算、加強(qiáng)成本管理，以利于醫(yī)院的節(jié)支增效。
實(shí)行成本核算、加強(qiáng)成本管理是目前改革醫(yī)院經(jīng)營管理、降低醫(yī)院運(yùn)營成本、提高服務(wù)質(zhì)量和效率、提高內(nèi)部資源配置效率的有效手段。醫(yī)院成本核算是指醫(yī)院把一定時期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行歸集、匯總、分析、計(jì)算醫(yī)療服務(wù)總成本和單位成本的管理活動，可分別核算門診掛號、住院床位、檢查、治療、化驗(yàn)、放射、手術(shù)、分娩、輸血、輸氧、其它及藥品、制劑等項(xiàng)目。除此，對輔助科室和行政管理科室也應(yīng)單獨(dú)核算。以現(xiàn)行醫(yī)院會計(jì)科目核算為基礎(chǔ)，醫(yī)院成本費(fèi)用即各項(xiàng)開支包括：工資、補(bǔ)助工資、職工福利費(fèi)、離退人員費(fèi)用（社會保障費(fèi)用）、公務(wù)費(fèi)、藥品費(fèi)、公共材料費(fèi)、業(yè)務(wù)費(fèi)、維修費(fèi)、購置費(fèi)及以上未包括的可列入成本的其它費(fèi)用。
企業(yè)經(jīng)常采用的變動成本對于大多數(shù)醫(yī)院來說具有一定的借鑒意義，它把成本核算的重點(diǎn)從傳統(tǒng)的事后核算轉(zhuǎn)移到成本的預(yù)測和控制上來。
3.1 客觀分析成本特征醫(yī)院機(jī)構(gòu)中消耗和各項(xiàng)費(fèi)用總和，可分為變動成本、固定成本和混合成本。變動成本是指成本總額的變動與服務(wù)量的變動之間成比例關(guān)系，如手術(shù)，制劑等。部分具有變動與成本的總額取決于醫(yī)療服務(wù)量的大小。固定成本是指成本總額在一定時期和一定醫(yī)療服務(wù)量的范圍內(nèi)不隨服務(wù)量的增加而變動，如固定資產(chǎn)、房屋、設(shè)備等，它具有在一定相對的范圍內(nèi)，隨著服務(wù)量的增加而減少或隨著服務(wù)量的減少而增加的特點(diǎn)。此部分成本的核算能使科室減少不必要的設(shè)備購置，加強(qiáng)設(shè)備和使用和管理。
3.2 調(diào)節(jié)與控制科室成本，提高醫(yī)院的整體效益
醫(yī)院必須有較完善的各種費(fèi)用的各類開支標(biāo)準(zhǔn)、審批制度，實(shí)行財(cái)務(wù)審批“一支筆”有效的減少不必要的開支。同時，要有各種物品的領(lǐng)發(fā)、核對制度，控制各種醫(yī)用衛(wèi)生材料的成本費(fèi)用增長，對科室的部分費(fèi)用實(shí)行經(jīng)費(fèi)包干，使科室的一些可控費(fèi)用的消耗得到控制：通過定編定崗，嚴(yán)格控制計(jì)劃外用工，節(jié)省工資、福利費(fèi)的支出，對科室實(shí)行增人不增工資；鼓勵后勤職工增收節(jié)支，降低成本。
【關(guān)鍵詞】實(shí)習(xí)質(zhì)量 措施 方法 技能教學(xué)
中圖分類號：R-4文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B文章編號：1005-0515（2011）8-291-02
臨床實(shí)習(xí)是高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)的重要組成部分，抓好臨床實(shí)習(xí)教學(xué)關(guān)系到醫(yī)院全體醫(yī)療水平的提高，臨床實(shí)習(xí)是對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行綜合訓(xùn)練的重要階段，是培養(yǎng)學(xué)生綜合能力的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是醫(yī)學(xué)生由學(xué)生向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)換的過程，是培養(yǎng)學(xué)生臨床理論，臨床實(shí)際操作能力和臨床思維的重要時期，是重要的臨床實(shí)踐過程，是理論聯(lián)系實(shí)際，培養(yǎng)新時代醫(yī)學(xué)高素質(zhì)人才的重要途徑，是培養(yǎng)學(xué)生職業(yè)道德、邏輯思維、技能操作、科研能力、創(chuàng)新意識，提高人才質(zhì)量的有力保證。
社會的進(jìn)步、科技的發(fā)展、知識經(jīng)濟(jì)的來臨，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，具有活躍思維和扎實(shí)臨床技能的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)教育提出更新更高的要求，臨床醫(yī)學(xué)教育必須與時俱進(jìn)，才能培養(yǎng)全面發(fā)展的醫(yī)學(xué)人才[1]。我院結(jié)合自身教學(xué)活動的特點(diǎn)，立足實(shí)際，就如何提高醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的措施進(jìn)行探討與實(shí)踐。
1 加強(qiáng)臨床實(shí)習(xí)管理的措施
1.1 加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，建立健全臨床管理制度
把教學(xué)工作作為一項(xiàng)日常性工作來抓，不斷強(qiáng)化教學(xué)管理和學(xué)生管理，教育教學(xué)并重，制定和完善多項(xiàng)教學(xué)規(guī)章制度與學(xué)生管理制度，建立分管院長、教學(xué)科、教研室三級教學(xué)管理體系，健全組織，明確分工，責(zé)任到人。醫(yī)院加強(qiáng)對教學(xué)的重視，制定相應(yīng)教學(xué)方案及配套政策，并給予切實(shí)的落實(shí)、執(zhí)行。
1.2 加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)，提高帶教意識水平
培養(yǎng)高素質(zhì)的教師隊(duì)伍，是搞好臨床教學(xué)工作的關(guān)鍵。注重對中青年師資力量的培養(yǎng)。采取多種方式提高教師的綜合素質(zhì)，以造就一支合格的教師隊(duì)伍，聘請教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)精湛的專家、教授來院講學(xué)或做專題講座，對教學(xué)工作給予具體指導(dǎo)，多安排教學(xué)骨干外出參加高等醫(yī)學(xué)院校資助的臨床教學(xué)教法培訓(xùn)班或教學(xué)交流會，以提高本院教師的教學(xué)意識、教學(xué)能力。
加強(qiáng)導(dǎo)師隊(duì)伍建設(shè)，以提高教師幫助學(xué)生就業(yè)和輔導(dǎo)學(xué)生考研的積極性。醫(yī)院選擇知識淵博、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、醫(yī)德高尚、責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)師任本科實(shí)習(xí)學(xué)生的帶教老師，以保證實(shí)習(xí)生在德、智、美、體各方面的健康發(fā)展。
1.3 加強(qiáng)教學(xué)督導(dǎo)，切實(shí)完成教學(xué)任務(wù)
作為高等醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)醫(yī)院，臨床教學(xué)是每一位臨床醫(yī)生在日常工作中必須承擔(dān)的一項(xiàng)主要任務(wù)。為使臨床醫(yī)生按照醫(yī)院制定的教學(xué)查房、教學(xué)病例討論、臨床技能操作、和集體備課等規(guī)定的進(jìn)行教學(xué)活動，最終達(dá)到實(shí)綱的教學(xué)目的和要求，切實(shí)完成教學(xué)任務(wù)，必須加強(qiáng)教學(xué)督導(dǎo)。
醫(yī)院教學(xué)科制定教學(xué)查房、教學(xué)病例討論、臨床基本操作和集體備課等有關(guān)規(guī)定，統(tǒng)一臨床實(shí)習(xí)教學(xué)模式。成立由院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長的教學(xué)督導(dǎo)小組，定期或不定期到各科室巡回觀摩和督導(dǎo)臨床教學(xué)工作。對督導(dǎo)結(jié)果進(jìn)行點(diǎn)講，指出不足或需要改進(jìn)的意見，提高教學(xué)質(zhì)量。
1.4 開展豐富多彩的文化活動，營造醫(yī)院良好的文化氛圍
豐富多彩的文化活動是培養(yǎng)學(xué)生積極向上，健康發(fā)展的有效載體，它可以陶冶情操、凈化心靈，可以使長期處于緊張的神經(jīng)得到松弛，豐富的文化活動，能有效的將各種管理思想、管理意識注入到學(xué)生活動中，培養(yǎng)自覺參與意識和自覺接受教育的能動性，充分利用節(jié)假日開展文化活動、修建羽毛球、籃球場等體育設(shè)施，為學(xué)生營造一個和諧健康、積極向上的文化氛圍。
2 架起理論知識與臨床實(shí)習(xí)的橋梁，做好崗前培訓(xùn)工作
為了幫助同學(xué)們完成從課堂邁向臨床實(shí)踐的過渡，安排豐富的崗前培訓(xùn)教程，從注重理論到實(shí)踐的鏈接，著力促進(jìn)學(xué)生實(shí)踐能力和創(chuàng)新思維的發(fā)展著手，安排專家為同學(xué)們進(jìn)行醫(yī)院規(guī)章制度、醫(yī)療服務(wù)安全性的防范、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、作風(fēng)紀(jì)律等培訓(xùn)。同時對同學(xué)們的實(shí)習(xí)提出具體要求，并要求樹立作為醫(yī)務(wù)人員的良好形象。
3 注重人文素質(zhì)的培養(yǎng)，完善醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)知識體系
醫(yī)學(xué)生作為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)人才的后備軍，是未來生命科學(xué)研究和醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐的中堅(jiān)力量，其人文素質(zhì)的培養(yǎng)，倫理、道德、法律等多重要素的學(xué)習(xí)是醫(yī)學(xué)院校技能教育教學(xué)的重要內(nèi)容。掌握與醫(yī)學(xué)相關(guān)的社會倫理公共政策，符合臨床醫(yī)學(xué)中醫(yī)生與患者互動、醫(yī)療與預(yù)防并舉的時間原則[2]。
3.1 強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐中的人文關(guān)懷意識教育
醫(yī)學(xué)乃是為減緩人類疾病而存在的，技術(shù)性是它的手段，人文性是其最終的目的。無論技術(shù)手段怎樣發(fā)展都將最終回歸于其救死扶傷、解除病痛的人文目的。醫(yī)學(xué)的人文性是醫(yī)學(xué)技術(shù)中凝結(jié)的對人類生命關(guān)愛與尊重的精神，是醫(yī)療保健服務(wù)以行善為目地的宗旨，它涉及醫(yī)學(xué)及保健服務(wù)的終極價值目標(biāo)的定位，因而，醫(yī)學(xué)的人文性可以被認(rèn)為是醫(yī)學(xué)的靈魂[3]。
醫(yī)學(xué)的人文關(guān)懷意識教育讓學(xué)生帶著“挽救生命、呵護(hù)健康、生命價值高于一切”的意識融入臨床實(shí)踐，以此為前提，融合一定的社會文化、倫理、道德、法律等多重要素，以倡導(dǎo)醫(yī)療活動的人性化和人道主義精神為本質(zhì)內(nèi)涵的醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范。醫(yī)學(xué)生在實(shí)踐中給患者充分的人文關(guān)懷，在給患者治療、與患者溝通的過程中體現(xiàn)人文精神的重要性，建立和諧醫(yī)患關(guān)系。
3.2 強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)人格品質(zhì)修養(yǎng)
在醫(yī)學(xué)教育中注意對醫(yī)學(xué)生人格品質(zhì)修養(yǎng)的培養(yǎng)，多講授、討論與人格品質(zhì)修養(yǎng)有關(guān)的內(nèi)容，通過學(xué)習(xí)和訓(xùn)練在醫(yī)療實(shí)踐過程中，形成未來合格的臨床醫(yī)生特有的人格品質(zhì)。
4 加強(qiáng)臨床技能教學(xué)的策略
4.1 明確臨床技能教學(xué)目標(biāo)
臨床技能是醫(yī)學(xué)生專業(yè)素質(zhì)的核心內(nèi)容，加強(qiáng)臨床技能教學(xué)是高等醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的客觀需要，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)技能操作、動手能力理論與實(shí)踐相結(jié)合的重要實(shí)踐過程。對現(xiàn)行臨床課程中的技能教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行歸納、總結(jié)、建立與理論教學(xué)相輔相成的臨床技能教學(xué)內(nèi)容體系，有明確的目標(biāo)、明確的內(nèi)容。臨床技能學(xué)應(yīng)包涵病史的收集與溝通技能、醫(yī)療文書的撰寫、體格檢查、基本技能操作（如無菌術(shù)、穿刺術(shù)、插管術(shù)、切開術(shù)、急救技術(shù)等），輔助檢查結(jié)果判讀與分析、臨床思維能力培養(yǎng)（包括病歷分析、循證醫(yī)學(xué)）等。
4.2 改革教學(xué)方法，突出實(shí)踐，適應(yīng)需求
在臨床技能的教學(xué)中，貫徹教師主導(dǎo)、學(xué)生主體的教育思想，激發(fā)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)的積極性、主動性，通過基本的臨床技能訓(xùn)練如詢問病史、體格檢查、基本操作、結(jié)合典型病例對實(shí)習(xí)醫(yī)生初步的臨床思維的訓(xùn)練，包括以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（PBL）、案例式教學(xué)、臨床模擬教學(xué)等，使學(xué)生養(yǎng)成多看患者，把握病情演變規(guī)律，多看文獻(xiàn)了解相關(guān)進(jìn)展、多思考學(xué)會總結(jié)歸納某類疾病特點(diǎn)，從而培養(yǎng)出較強(qiáng)的分析、綜合、判斷、鑒別等臨床思維能力[4]。通過開展PBL教學(xué)，越來越多授課教師領(lǐng)悟了教學(xué)相長的深刻內(nèi)涵。
科學(xué)適應(yīng)多媒體技術(shù)，提高實(shí)踐技能教學(xué)。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，教學(xué)制度的改革和教學(xué)經(jīng)費(fèi)的不斷投入，多媒體教學(xué)的優(yōu)勢在實(shí)踐技能教學(xué)工作中得到了肯定，適度利用多媒體技術(shù)，在網(wǎng)絡(luò)上下載與培訓(xùn)教材相適宜的多媒體課件，選用優(yōu)質(zhì)光盤，采用以圖像、動畫為主，輔助以文學(xué)的形式運(yùn)行教學(xué)。使學(xué)生有一個更加明確、直觀的印象，更能增加興趣感，從而收到事半功倍的效果。
利用醫(yī)學(xué)仿真模擬訓(xùn)練器材進(jìn)行訓(xùn)練達(dá)到操作要求、規(guī)范動作。
5 嚴(yán)格臨床實(shí)習(xí)考核
將實(shí)習(xí)生和教學(xué)任務(wù)定位到科室，項(xiàng)目落實(shí)到教師包教包學(xué)，實(shí)行導(dǎo)師責(zé)任追究制。對學(xué)生進(jìn)行多方位的全面考核，包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，病例及醫(yī)療文件的書寫，考勤、考勤崗前培訓(xùn)考核、技能操作、基本理論、基本知識、基本技能的考試，出科時的理論考試，明確考核內(nèi)容、方式、量化成績評定標(biāo)準(zhǔn)，促學(xué)生明確學(xué)習(xí)目標(biāo)和考核要求，促使學(xué)生重視臨床實(shí)習(xí)和加強(qiáng)日常反復(fù)訓(xùn)練。
通過以上措施、方法的實(shí)踐。我們收到了預(yù)期的效果。各教研室積極開展教學(xué)活動，按規(guī)定實(shí)施臨床教學(xué)、實(shí)踐教學(xué)，突出了學(xué)生的動手、動腦和實(shí)際操作的訓(xùn)練及自學(xué)能力的培養(yǎng)。改革的教學(xué)模式，獲得病歷問題的解決方案，針對性強(qiáng)與臨床問題結(jié)合緊密，學(xué)生的興趣高、主動性強(qiáng)，使學(xué)生獲得學(xué)習(xí)的信心，獲得了成功的喜悅。因而提高了實(shí)習(xí)質(zhì)量，培養(yǎng)出了高素、全面的醫(yī)學(xué)人才。
參考文獻(xiàn)
[1]孫保亮、張輝，提高實(shí)習(xí)生臨床實(shí)踐能力的若干思考[J].中國高等教育，2006，（3）:92-93.
[2]孫寶志，中國與美國醫(yī)學(xué)課程詳細(xì)比較及重要借鑒[J].醫(yī)學(xué)教育，2002（4）：16-19.
